5. Desafios da força de trabalho na atenção primária à saúde no Brasil

O Brasil está lutando contra a escassez e a distribuição desigual de médicos nas regiões. O número de médicos em exercício por 1.000 habitantes em 2019 era inferior à média da OCDE (em 2,3 em comparação com 3,5), enquanto a distribuição desses médicos seguiu um gradiente Norte-Sul, onde as regiões Norte e Nordeste mostram densidade mais baixa de médicos. Ao mesmo tempo, a especialidade de medicina familiar e comunitária (MFC) é pouco atraente e desvalorizada no Brasil. Uma baixa proporção dos médicos que trabalham na APS realizaram treinamento especializado. Em 2018, apenas 5.486 médicos (1,4% de todos os especialistas no Brasil) tinham formação especializada em MFC. Embora as pessoas que vivem nas regiões Norte e Nordeste tenham as maiores necessidades de saúde, essas regiões reúnem menos de 20% de todos os especialistas em MFC.

Reconhecendo esses desafios, diversos programas foram implementados pelo governo federal para reduzir a escassez de médicos nas regiões priorizadas e melhorar o acesso e a qualidade da formação médica no país, incluindo o Programa Mais Médicos. No entanto, as vagas não preenchidas na APS ainda são a norma no Brasil, as lacunas na educação médica permanecem entre as faculdades de medicina e as disparidades geográficas no acesso à formação médica persistem. As regiões Norte e Nordeste oferecem os menores níveis de vagas per capita de graduação em medicina do país.

Este capítulo examina os desafios da força de trabalho para o cenário da APS no Brasil. A Seção 5.2 descreve a forma da força de trabalho da APS no Brasil em termos de taxas e proporções de médicos, enfermeiras e trabalhadores comunitários de saúde. Na Seção 5.3, os capítulos descrevem a organização e a qualidade da educação médica no Brasil. Na Seção 5.4, o capítulo explora maneiras de melhorar a distribuição geográfica dos médicos e superar a questão da escassez desses profissionais na APS. A Seção 5.5 avalia como melhorar o reconhecimento e a credibilidade da especialidade de MFC e aponta algumas alavancas políticas importantes para fortalecer a qualidade da educação médica no Brasil.

A força de trabalho de saúde do Brasil é caracterizada por escassez e má distribuição de médicos, que é particularmente aguda nas regiões Norte e Nordeste do país. Os números brasileiros sugerem que os médicos não veem a especialidade da APS, e áreas rurais e remotas, como atrativa e prestigiosa. A escassez e a má distribuição de médicos da APS são desafios comuns da política de força de trabalho em saúde que os países da OCDE enfrentam. Preocupações quanto à renda, oportunidades de desenvolvimento de carreira, isolamento dos colegas, bem como opções educacionais para os filhos e oportunidades profissionais para o cônjuge são os principais fatores desses desafios.

Embora o Brasil tenha claramente reconhecido que uma APS forte é a base de um sistema de saúde eficaz, eficiente e responsivo, o número de médicos de APS treinados está bem abaixo dos países da OCDE e de outros países da ALC.

No Brasil, o número de médicos em exercício por 1.000 habitantes em 2019 era muito baixo em comparação com a média da OCDE, de 2,3 em comparação com 3,5 (Imagem 5.1). Esse número está entre os de densidade mais baixa, logo acima da Colômbia (com 2,2 médicos por 1.000 habitantes e a média da ALC (2,1 médicos por 1.000 habitantes). No entanto, o número de médicos aumentou 50% no Brasil na última década.

De acordo com o Ministério da Saúde, existem cerca de 60 mil médicos atuando na APS no Brasil. Embora uma especialidade de MFC esteja estabelecida, muito poucos médicos que atuam na atenção primária à saúde realizaram treinamento especializado em MFC. Em 2018, apenas 5.486 médicos tinham formação na especialidade Medicina de Família e Comunidade, representando apenas 1,4% do total de especialistas no Brasil (Scheffer et al., 2018[1]). Os médicos especializados em clínica médica também possuem algumas competências aplicáveis à MFC, mas também representam uma pequena parcela dos especialistas (cerca de 11,2%) no Brasil em 2018. Juntos, esses números sugerem que o Brasil tem dificuldades em atrair médicos que se especializem em APS. A baixa atratividade das especialidades da APS pode estar associada a um menor reconhecimento, prestígio e nível de remuneração em comparação com outras especialidades.

As diferenças regionais na distribuição de todos os médicos é uma preocupação importante no Brasil. Como em muitos países da OCDE, o número de médicos per capita varia consideravelmente entre as regiões. Ao todo, são 2,3 médicos por mil habitantes, mas há capitais com mais de 12 médicos por mil habitantes - como Vitória, no Espírito Santo - e regiões com valores abaixo de um médico por mil habitantes (como a região amazônica no Norte, por exemplo) (Scheffer et al., 2018[1]). As diferenças entre municípios pequenos e grandes no Brasil são comparáveis às de outros países da OCDE.

A distribuição desigual de médicos é evidente quando se olha para algumas especialidades, como por exemplo, para o especialista em MFC. A Imagem 5.2 indica que alguns estados das regiões Norte e Nordeste têm o menor número de médicos por população, enquanto as regiões mais bem abastecidas são as Sul e Sudeste, seguidas pelo Centro-Oeste (Scheffer et al., 2018[1]).

Em nível estadual, a relação especialista em MFC por 1.000 habitantes varia de 0,4 no Maranhão, na região Nordeste, a 1,6 no Rio de Janeiro. No geral, a região Norte do Brasil reúne apenas 4,6% de todos os especialistas em MFC, enquanto as regiões Sul e Sudeste reúnem quase 75% de todos os especialistas em MFC (Imagem 5.2).

Os desequilíbrios geográficos em diferentes regiões do Brasil refletem a concentração de serviços especializados e as preferências dos médicos pela prática em ambientes urbanos. Como em muitos outros países da OCDE, os médicos brasileiros podem relutar em praticar em regiões rurais ou áreas urbanas com problemas socioeconômicos devido a preocupações com sua vida profissional (incluindo renda, jornada de trabalho, oportunidades de desenvolvimento de carreira, isolamento de colegas) e aspectos da vida social e familiar (como opções educacionais para seus filhos e oportunidades profissionais para seus cônjuges) (OCDE, 2019[3]).

Também é importante notar que os desequilíbrios geográficos de médicos em geral, e médicos de APS em particular, são desproporcionalmente vivenciados por pessoas que vivem em áreas remotas e rurais, as quais possuem as maiores necessidades de cuidados de saúde e onde as vulnerabilidades sociais são maiores (Oliveira et al., 2017[4]) Isso significa que o setor de APS enfrenta duplo desafio de alta demanda de saúde e escassez de pessoal, o que pode levar a um acesso desigual aos cuidados (Barbosa and Cookson, 2019[5]). A escassez e os desequilíbrios geográficos na força de trabalho precisam ser tratados com prioridade, pois podem levar a desfechos de saúde mais baixos, menor qualidade de saúde e necessidades não atendidas para a população que vive em regiões carentes (ver Capítulos 2 e 4).

Em 2019, o Brasil contava com 414.712 enfermeiras e produzia anualmente cerca de 50.000 enfermeiras em seus programas de graduação em enfermagem (Cassiani and Silva, 2019[6]). Na região da América Latina, o Brasil é o único país que formou enfermeiros no mestrado profissional, o qual cresceu 156% no período 2011-2020.

A força de trabalho de enfermagem do Brasil aumentou na última década, atingindo 8 enfermeiras por mil habitantes em 2019, aproximando-se da média da OCDE de 9,1 (Imagem 5.4). Isso é muito mais alto do que a média da ALC de 3,3 enfermeiras por 1.000 habitantes. O aumento do volume de enfermeiros é explicado principalmente pela implantação de novas regulamentações federais, incluindo a criação de equipes específicas de APS (equipes Ribeirinhas, Programa Academia da Saúde, equipes de atenção domiciliar, dentre outras), que exigem enfermeiros.

A combinação de habilidades - a proporção de enfermeiros para médicos - é relativamente maior no Brasil (Imagem 5.5) do que a média da OCDE e da ALC. Os enfermeiros superam os médicos no Brasil, com 3,4 enfermeiros por médico, em comparação com a média da OCDE de 2,6 e a média da ALC de 1,6.

Esta é uma notícia bem-vinda para responder às mudanças na demanda por serviços de saúde. Há a necessidade de melhor combinação de habilidades de profissionais de saúde no contexto do rápido envelhecimento da população e o aumento da carga de condições crônicas no Brasil (ver Capítulo 2). Atualmente, não há discussão sobre a expansão da função de enfermagem ou a implementação de funções avançadas para enfermeiras, assim como foi introduzido com algum sucesso em outros países da OCDE, como Austrália, Canadá, Estados Unidos, Reino Unido, alguns países nórdicos e, mais recentemente, na França. Nesses países, os enfermeiros de prática avançada fornecem maior apoio no cuidado de pacientes com doenças crônicas e aqueles com morbidades complexas, trabalhando em cooperação com médicos e especialistas da APS em equipes e outros ambientes de saúde e cuidados prolongados. Uma interação e comunicação aprimoradas entre os membros das eSFs são críticas para o sucesso da mudança de tarefas e redistribuição de funções.

Com a implantação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), os agentes comunitários de saúde (ACS) passaram a ter papel fundamental no sistema de APS brasileiro. Os ACS são profissionais de saúde pública de primeira linha, geralmente membros das comunidades em que trabalham e, portanto, têm conhecimento valioso das necessidades das pessoas e são fontes confiáveis de informação (Grossman-Kahn et al., 2018[7]; Wadge et al., 2016[8]). Enquanto uma gama de diferentes profissionais de saúde está envolvida na prestação de APS (médicos, enfermeiras, nutricionistas, farmacêuticos ou assistentes sociais etc.) (ver Capítulo 2), existem até 12 ACSs envolvidos em cada eSF. Em 2020, mais de 250.000 ACS serviam 61% da população, ante 60.000 em 1998. A população atendida por ACS é maior nas regiões Nordeste e Norte (com pelo menos 74% da população coberta por ACS) (Imagem 5.6).

Ao contrário de muitos países da OCDE, no Brasil, os ACS fornecem uma ampla gama de suporte para serviços abrangentes de APS, incluindo rastreamento clínico, promoção da saúde, determinantes sociais e dados domiciliares (Grossman-Kahn et al., 2018[7]). Espera-se que eles resolvam muitos problemas de menor complexidade, como revisão de medicamentos para pacientes com doenças crônicas e encaminhamento de questões mais complexas para médicos e enfermeiras da eSF. As eSFs realizam entre 10 e 15 visitas domiciliares por dia e gastam em torno de 1 a 2 horas diárias nas clínicas preenchendo documentos, organizando salas de espera, realizando consultas para outros profissionais de saúde e oferecendo sessões educacionais. Eles são responsáveis por cadastrar as famílias nas áreas onde trabalham e ajudá-las a terem acesso a outros serviços do governo, como transferências monetárias condicionadas e serviços sociais. Nas eSFs, cada ACS é responsável por 150 famílias.

O requisito mínimo para se tornar um ACS é o ensino médio, mas mais de 60% possuem diploma profissional. A rotatividade é baixa por ser uma profissão considerada estável e respeitada (Wadge et al., 2016[8]).

Apesar de sua importância para a prestação dos serviços de APS, estudos têm mostrado que os ACS não possuem muitos suportes tecnológicos para atuar na comunidade. Avaliações mostram que os ACS são eficazes na melhoria de desfechos de saúde específicos e no acesso aos cuidados de saúde (Grossman-Kahn et al., 2018[7]), e que pode representar uma intervenção eficaz em termos de custos para fornecer serviços essenciais de saúde (Vaughan et al., 2015[9]). No entanto, as evidências disponíveis também destacam que, em muitos municípios remotos e vulneráveis, os ACS não estão equipados com telefones celulares e tablets para permitir diagnósticos remotos e comunicação em tempo real com os postos de APS (Wadge et al., 2016[8]).

No geral, a pandemia da COVID-19 demonstrou a importância de se ter uma força de trabalho de saúde qualificada e suficiente para responder de forma rápida e eficaz à crise de saúde pública. Os profissionais de saúde (médicos, enfermeiras e agentes comunitários de saúde) estão na vanguarda da crise, e a pandemia colocou uma grande pressão sobre eles, afetando sua saúde física e mental. No Brasil, assim como nos países da OCDE, os investimentos em recursos humanos para a saúde são essenciais (ver Quadro 5.1).

No Brasil, o órgão federal denominado Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP) monitora as tendências da força de trabalho para apoiar o planejamento de políticas. O INEP também é responsável pelo monitoramento e avaliação da educação básica e superior nacional, e pela promoção da divulgação de indicadores e resultados de avaliação do sistema de ensino. A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) é responsável pela formulação das políticas de gestão da força de trabalho em saúde, formação e qualificação da força de trabalho em saúde, regulamentação dos profissionais de saúde e regulamentação do processo de descentralização. Ela foi criada como o principal instrumento federal de mobilização e gestão da força de trabalho em saúde. A Secretaria também define a Política Nacional de Saúde de Recursos Humanos para bom desempenho do SUS, em parceria com o Ministério da Educação.

No Brasil, ao contrário de muitos países da OCDE, há falta de conhecimento das necessidades presentes e futuras de médicos e outros profissionais de atenção à saúde (Oliveira et al., 2017[4]). O planejamento da força de trabalho em saúde não se baseia em avaliação objetiva com base nas características dos profissionais (idade e sexo), seus processos de trabalho (produtividade, carga de trabalho), as características do sistema de saúde em vigor (cobertura e tipo de serviços oferecidos) e as necessidades de saúde da população (como perfis socioeconômicos e epidemiológicos).

Em vez disso, as estimativas existentes são baseadas em quesitos de viabilidade, usando dados comparando a proporção de médicos por mil habitantes entre o Brasil e outros países para determinar uma proporção desejável e criar metas de melhoria (Oliveira et al., 2017[4]). Uma meta fixa de proporção mínima pode ser definida, mas ela não considera os fatores contextuais descritos acima para fazer uma previsão das necessidades e demandas previstas, além da simulação dos perfis necessários e possíveis cenários de reforma que levariam ao conjunto de recursos humanos mais adequados para atender à crescente demanda por atendimento.

Isso é diferente de muitos países da OCDE, como Itália ou Estados Unidos, os quais possuem bases sólidas para o planejamento da força de trabalho. Nos Estados Unidos, o National Center for Health Workforce Analysis oferece pesquisas, dados, ferramentas e projeções sobre a força de trabalho em saúde para informar o planejamento de programas e a formulação de políticas (HRSA, 2021[13]). Na Itália, as necessidades nacionais de recursos humanos são estabelecidas com base nas necessidades relatadas regionalmente para estabelecer o planejamento de recursos humanos do SSN (Quadro 5.2). Tal análise se baseia em uma abordagem ascendente, em que as informações das regiões são enviadas ao Ministério da Saúde para que esse elabore recomendações ao Ministério da Educação (OCDE, 2014[12]). As experiências dos países da OCDE podem ser úteis para o Brasil em seus esforços para definir política de gestão da força de trabalho mais clara para gerir os recursos humanos da saúde. O Brasil já coleta dados de nível municipal com frequência mensal, o que significa que os dados de pré-requisitos já se encontram disponíveis para melhor informar a gestão da força de trabalho. O uso mais inteligente desses dados é recomendado para entender melhor os desafios da força de trabalho no Brasil, incluindo, por exemplo, a escassez e distribuição geográfica desigual de médicos. Maior coordenação entre os municípios e o nível federal poderia ajudar nessa direção.

Nas últimas décadas, o número de faculdades de medicina cresceu exponencialmente, impulsionado principalmente pela abertura de instituições privadas. Embora alguns programas tenham sido estabelecidos para melhorar o currículo médico em direção à APS e alcançar qualidade consistente entre os currículos, as lacunas na educação médica permanecem entre as faculdades de medicina e as disparidades geográficas no acesso ao treinamento médico persistem. As regiões Norte e Nordeste oferecem os menores níveis de vagas per capita de graduação em medicina do país. Por último, mas não menos importante, a especialidade de medicina familiar e comunitária é desvalorizada no Brasil, e a maioria dos médicos que atuam na APS no Brasil não possui qualificação de especialista.

No Brasil, a distribuição das escolas médicas é desigual em todo o país. Em 2020, a região Sudeste apresentava a maior distribuição de escolas médicas dentre todas as regiões (com 145 escolas médicas e 16.350 vagas) (Imagem 5.7). A mesma região concentra cerca de 45% de todas as vagas no Brasil, sendo apenas um quarto oferecido em instituições públicas. Na outra ponta da escala, a região Norte concentra 8% de todas as vagas no Brasil.

Ao contrário de muitos países da OCDE, a educação médica no Brasil foi marcada pela privatização (Scheffer and Dal Poz, 2015[15]; Scheffer et al., 2018[1]). Além de ser maior, as escolas médicas privadas também oferecem mais vagas. Em 2020, havia 352 escolas médicas, oferecendo mais de 35 mil vagas de treinamento. Destas, 41% eram públicas e 59% privadas (Escolas Médicas do Brasil, 2021[14]). As escolas médicas públicas são gratuitas, enquanto as mensalidades nas escolas médicas privadas variam de US $ 700 a US $ 2.500 (R$ 3.600 a R$ 13.000) por mês (Escolas Médicas do Brasil, 2021[14]). O país tem cerca de 14 vagas em escolas de medicina por 100.000 habitantes.

Em todo o país, as vagas de treinamento públicas representam 35% do total de vagas de treinamento. No Sul, 33% das vagas de treinamento são públicas, enquanto no Nordeste 42% são públicas; no Norte 48% são públicas e no Centro-Oeste 53% são públicas. A Imagem 5.8 apresenta a distribuição das escolas médicas públicas e privadas por estados. No Estado de São Paulo - que concentra 20% das vagas de treinamento - apenas 21% são públicas. Na outra ponta da escala, os estados de Roraima e Amapá possuem apenas vagas médicas públicas.

As escolas médicas privadas visam a nichos de mercado e geralmente oferecem educação em áreas de conhecimento mais restritas e prestigiosas (Scheffer and Dal Poz, 2015[15]; Scheffer et al., 2018[1]). Tendo em vista que as escolas privadas de medicina cobram altas taxas de ingresso, o atual sistema de admissão fomenta a desigualdade de acesso aos cursos, favorecendo os alunos de maior nível socioeconômico que não desejam especificamente trabalhar na APS e no meio rural.

O programa de graduação no Brasil é semelhante ao de muitos países da OCDE. Os médicos formados no Brasil seguem um programa de graduação com duração de seis anos. O currículo é dividido em três ciclos de dois anos (Conselho Federal de Medicina, 2020[16]). Durante os dois primeiros anos, o ciclo básico ministra o ensino científico básico com atividades integradas nas várias especialidades médicas, permitindo a aplicação prática desses conteúdos. Os próximos dois anos chamam-se ciclo clínico com cursos continuados e experiência clínica em ambiente médico (geralmente em ambiente hospitalar). Nos últimos dois anos - ciclo do internato- centra-se na prática clínica, através de estágios em hospitais e clínicas de ensino. Durante o ciclo do internato, os médicos participam ativamente na prática médica sob a supervisão direta das escolas médicas. Existem quatro rotações clínicas de seis meses em medicina interna, cirurgia, pediatria / obstetrícia / ginecologia e saúde pública, das quais esta última inclui a exposição a APS. No Brasil, os pós-graduandos recebem o título de ‘médico’, o que permite o registro no Conselho Regional de Medicina.

Ao contrário de muitos outros países da OCDE (como Canadá, França ou Itália), não existe exame nacional para que o profissional seja colocado em um registro nacional e tenha permissão para praticar. Alguns estados avançaram na introdução do Exame em Medicina, para ser registrado e autorizado a exercer. Por exemplo, o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo estabeleceu que os médicos que se formarem a partir de 2012 devem passar em teste para obter o registro profissional.

Após o licenciamento, o médico pode atuar como “generalista” ou escolher entre várias trajetórias profissionais dependendo do programa de pós-graduação que frequenta. A especialização pode durar de dois a cinco anos e ocorrer em uma faculdade de medicina. Existem dois tipos de programas de especialização. Em primeiro lugar, há o programa de acesso direto, onde qualquer graduado pode se inscrever para exames para essas especialidades, independentemente de treinamento ou experiência prévia. Em segundo lugar, há o programa de pré-requisito, em que os médicos já devem ter concluído uma especialidade ou adquirido uma especialização.

Em fevereiro de 2019, o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica Brasileira e a Comissão Nacional de Residência Médica no Brasil reconhecem 54 programas de especialidades (Scheffer et al., 2018[1]). Em 2018, do total de médicos, 169 479 (37,5%) eram generalistas sem formação na especialidade e 282 298 (62,5%) tinham formação na especialidade. Quatro treinamentos em especialidades concentravam 40% de todos os especialistas em 2018 (Clínica Médica, Pediatria, Cirurgia Geral e Ginecologia e Obstetrícia).

A especialidade da MFC não é reconhecida como área de conhecimento pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. No entanto, a especialidade de medicina geral comunitária foi oficialmente reconhecida em 1981 pela Comissão Nacional de Residência Médica (Giliate Cardoso Coelho, Valeska Holst and Aristides, 2019[17]). Nessa época também foi criada a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMGC), seguida da criação da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (SOBRAMFA) (Quadro 5.3). Desde 2001, a especialidade se chama Medicina de Família e Comunidade, com residência médica de 2 anos. Em 2018, havia mais de 100 programas de residência em MFC no país, com cerca de 1.600 vagas de treinamento a cada ano (representando 4,4% de todas as vagas de treinamento) (Scheffer et al., 2018[1]). Embora em número reduzido, alguns programas de pós-graduação em Medicina Familiar e Comunitária são bem conhecidos no Brasil, como o Grupo Hospitalar Conceição (com 22 vagas de treinamento a cada ano), ou a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza no estado do Ceará (com mais de 50 posições de treinamento a cada ano) (Justino, Luzón Oliver and Palhano de Melo, 2016[18]). A maioria das residências médicas, mestrados e doutorados na MFC estão localizadas nas regiões Sudeste e Sul (Fontenelle et al., 2020[19]).

Embora o número de especialistas em MFC tenha aumentado ao longo do tempo, evidências recentes sugerem que MFC ainda é a última opção entre os médicos (Fontenelle et al., 2020[19]). Conforme mencionado anteriormente, em 2018, apenas 5.486 médicos tinham formação na especialidade em MFC, representando apenas 1,4% de todos os especialistas no Brasil (Scheffer et al., 2018[1]).

A maioria dos médicos que atuam na APS no Brasil não possui qualificação de especialista. Isso é diferente de muitos outros países da OCDE, onde os médicos são obrigados a terem treinamento especializado para que possam exercer a profissão de médico de APS. No Canadá, por exemplo, os médicos devem ter treinamento especializado adicional em medicina de família para trabalhar na APS (Ponka et al., 2019[20]). No Reino Unido, a participação em curso de três anos é obrigatória para a prática da medicina de família. A Turquia introduziu o treinamento especializado em medicina de família como parte do Programa de Transformação da Saúde lançado em 2005. As reformas buscaram revigorar a especialidade da medicina de família, que foi definida pela primeira vez em 1983, mas não conseguiu se inserir amplamente na provisão de APS. As reformas definiram a equipe central de Medicina de Família como composta por um médico de família, enfermeiras e assistentes profissionais, aos quais foi atribuída uma lista de pacientes nomeados. Os médicos de família em toda a Turquia são obrigados a fornecer um conjunto definido de serviços, a trabalhar de acordo com um conjunto padrão de normas e são pagos de acordo com os termos e condições nacionais. Investimentos significativos foram feitos para melhorar as condições de trabalho, com salários mais generosos do que antes da reforma. Em 2018, os médicos generalistas / PHC da Turquia compreendiam 32% de todos os médicos, acima da média da OCDE de 23% (OCDE, 2019[3]).

Na área da enfermagem, o Brasil possui diversas graduações que vão desde bacharelado, mestrado até doutorado profissional (Cassiani and Silva, 2019[6]; Neto et al., 2018[23]). Relata-se que cerca de 50 mil enfermeiras são formadas a cada ano (Cassiani and Silva, 2019[6]). Uma avaliação da formação em enfermagem observou que o treinamento possuía modelo muito focado no hospital, com muito pouca integração interdisciplinar (Magnago et al., 2017[24]). Isso não é apropriado para o fortalecimento de uma APS que gire em torno das pessoas.

Os ACS são mais frequentemente selecionados pelos comitês de saúde locais e precisam ser alfabetizados. O treinamento de agentes comunitários de saúde é realizado em escolas regionais de saúde operadas pelo Ministério da Saúde nacional, usando currículo aprovado pelo Ministério da Educação (CHW Central, 2018[25]). O currículo consiste em 8 semanas de treinamento de enfermeiras locais, seguido por 4 semanas de treinamento de campo supervisionado. Isso inclui treinamento sobre visitas domiciliares e sobre como conduzir um censo familiar, mas também sobre intervenções de saúde prioritárias específicas. Os ACS não são treinados para atenderem às necessidades de saúde, mas sim para reconhecerem as necessidades de saúde e encorajarem as comunidades a procurarem cuidados (CHW Central, 2018[25]; Grossman-Kahn et al., 2018[7]). Os ACS também recebem treinamento contínuo mensal e trimestral.

Cada escola de medicina no Brasil decide seu próprio currículo e objetivos educacionais, e implementa suas próprias avaliações sumativas e formativas dos alunos com base em habilidades, aptidões e conteúdo curricular. Para promover mudanças no currículo médico em direção à APS, o Ministério da Educação implantou o Programa de Incentivo à Mudança Curricular nos Cursos de Medicina (Promed), o Programa Nacional de Reorientação da Educação Profissional em Saúde (Pró-Saúde), e as Diretrizes para o Currículo da Formação Profissional em Saúde. As Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Medicina introduzidas em 2001, depois atualizadas em 2014 para apoiar o Programa Mais Médicos, pretendem garantir a homogeneidade entre as escolas médicas de todo o país (Ferreira et al., 2019[26]).

As competências do currículo visam três eixos: atenção à saúde, gestão em saúde e educação em saúde, com foco na saúde coletiva e na atenção integral. As diretrizes atualizadas visam afastar-se da prática hospitalar, aumentar a inclusão de atividades teóricas e práticas relacionadas à saúde coletiva e à APS e melhorar a captação de atividades relacionadas aos determinantes sociais da saúde. Os objetivos abrangentes incluem (1) promover o cuidado centrado no paciente, (2) confiar no trabalho de equipes multidisciplinares e (3) desenvolver plano terapêutico individual compartilhado com o paciente (Ferreira et al., 2019[26]). Com esses programas, os alunos de graduação devem ser expostos a um currículo mais comunitário, embora seja difícil avaliar o impacto dessas iniciativas nas habilidades dos alunos (Scheffer and Dal Poz, 2015[15]).

Ferramentas nacionais também foram criadas para avaliar as escolas médicas como resultado do forte aumento das mesmas a partir de 1990. O Sistema Nacional de Avaliação do Ensino Superior (SINAES, Sistema Nacional de Avaliação do Ensino Superior) é responsável pelo sistema de avaliação para renovar, fiscalizar, credenciar e recredenciar escolas médicas (INEP, 2015[27]). O sistema de avaliação consiste em três componentes principais:

  • Avaliação institucional: realizada por autoavaliação e avaliação externa por avaliadores institucionais credenciados pelo INEP;

  • Avaliação do curso e do currículo por professores, coordenadores, alunos e avaliadores externos;

  • Avaliação dos alunos que entram e terminam o curso: por meio do Exame Nacional de Desempenho dos Alunos (ENADE, Exame Nacional de Desempenho dos Estudantes), realizado por cada uma das escolas (Ministerio da Educaçao, 2021[28]). O ENADE abrange sete áreas do conhecimento, incluindo medicina geral, pediatria, ginecologia e cirurgia obstétrica, saúde pública, ética médica e ciências básicas. Os resultados do teste são usados para identificar áreas de bom desempenho e pontos fracos em todas as escolas médicas. O ENADE dá indicação do desenvolvimento de competências e aptidões previstas nas Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de Medicina.

O Sistema de Acreditação de Escolas Médicas (SAEM) também foi desenvolvido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em 2016 para reafirmar seu compromisso com os elevados padrões de qualidade da educação médica (SAEME, 2021[29]). O credenciamento é voluntário e complementa o procedimento de avaliação governamental. O SAEM é baseado na OMS e na Diretriz da World Federation for Medical Education (WFME) para Acreditação de Educação Médica Básica. O processo de credenciamento consiste no preenchimento de questionário online abrangendo cinco padrões (Gestão Educacional, Programa Educacional, Corpo Acadêmico / Docente, Alunos e Recursos Educacionais), análise de dados por comitê de avaliação e visita ao curso de medicina de equipe composta por quatro avaliadores, sendo um deles um aluno. Após esse processo, a comissão avaliadora emite relatório à instituição de ensino com o resultado, que pode ser classificado em três categorias: Credenciado, Credenciado com recomendações de melhoria e Não Credenciado.

Ferramentas nacionais e acreditação voluntária que permitem avaliar a qualidade da educação médica são fundamentais para garantir a consistência nas habilidades e competências dos médicos em todo o país, mas também para garantir que a oferta das escolas médicas e suas atividades de pós-graduação reflitam as necessidades de saúde brasileiras em evolução. No entanto, o CFM observou recentemente que, apesar das iniciativas governamentais, ainda existem programas acadêmicos e ofertas de estágio inadequados, e que permanecem lacunas na educação médica entre as escolas de medicina (AML, 2019[30]). Além disso, comparando o desempenho das escolas médicas públicas e privadas, (Scheffer and Dal Poz, 2015[15]) constatou-se que as públicas apresentam desempenho consistentemente melhor do que os cursos privados de graduação em medicina no que se refere ao ENADE. Reforçar os mecanismos para garantir a alta qualidade da educação médica é, portanto, necessário no Brasil.

Para suprir a escassez de médicos da APS e sua distribuição geográfica desigual, o Brasil implementou vários programas federais, incluindo o Programa Mais Médicos. Esses esforços contribuíram para melhorias no acesso e na qualidade da formação médica no Brasil, mas as disparidades geográficas no acesso à formação em medicina persistem e as vagas não preenchidas na APS continuam sendo a norma.

Existem três alavancas políticas principais para ajudar a resolver a escassez de médicos e melhorar sua distribuição:

  • Formação de mais médicos rurais;

  • Fornecer incentivos financeiros e não financeiros, ao mesmo tempo que implementa regulamentos para restringir a liberdade dos médicos (implementando uma abordagem de incentivos e sanções”);

  • Promover inovações na prestação de serviços de saúde, por meio da transferência de tarefas e do uso da telemedicina.

Eles não são mutuamente exclusivos e podem não oferecer a panaceia quando implementados isoladamente. De acordo com (OCDE, 2016[31]), essas alavancas de política podem ter impacto maior se forem usadas de forma conjunta.

O Programa Mais Médicos abordou parcialmente os desequilíbrios na distribuição dos profissionais de saúde

Estabelecido em 2013, o Programa Mais Médicos (PMM) é uma intervenção em larga escala do sistema de saúde que visa fortalecer a prestação de serviços de APS em comunidades carentes, no âmbito da Estratégia de Saúde da Família (ver Capítulo 2). O PMM foi elaborado pelo Ministério da Saúde como uma intervenção do lado da oferta com três pontas que se complementam, com ênfase particular no fortalecimento da oferta de APS em comunidades carentes:

  • Transferência de fundos aos municípios para fortalecer a infraestrutura da APS;

  • Melhora no acesso e na qualidade do treinamento nas escolas de medicina; e

  • Recrutamento de médicos brasileiros e estrangeiros para atuar nas equipes da ESF.

No início, os dois primeiros componentes foram concebidos como investimentos de longo prazo na organização geral da Estratégia Saúde da Família. De forma ampla, o primeiro componente visava a melhorar a disponibilidade e a qualidade dos ambientes de trabalho em que as eSFs atendem (Santos et al., 2017[32]). O segundo componente se concentrou em melhorar o acesso e a qualidade do treinamento médico, particularmente em comunidades que estavam atrasadas em atrair e reter profissionais de saúde (Figueiredo et al., 2021[33]). Em comparação, o terceiro componente foi inicialmente concebido como provisão de emergência para preencher as lacunas imediatas na disponibilidade de médicos da APS por meio da iniciativa de recrutamento de médicos em larga escala, especialmente direcionada a municípios que tinham dificuldade em recrutar e reter médicos (Santos et al., 2017[32]).

O PMM veio nos calcanhares de iniciativas anteriores, de âmbito nacional, que tentaram resolver os desequilíbrios na distribuição dos profissionais de saúde. Antes do PMM, o Brasil introduziu vários programas para melhorar o acesso à formação médica em comunidades carentes, incluindo o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde de 2001 e o Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção – PROVAB (Figueiredo et al., 2021[33]). Embora essas iniciativas não tenham eliminado as causas subjacentes dos desequilíbrios geográficos na distribuição dos profissionais de saúde, elas forneceram experiências valiosas e o know-how que informaram a concepção e implementação do PMM.

O primeiro componente envolveu a criação de novo fluxo de financiamento para fortalecer a infraestrutura física da Estratégia Saúde da Família. Os municípios poderiam usar o financiamento do PMM alocado para aumentar a disponibilidade e a qualidade da infraestrutura existente da Estratégia de Saúde da Família local. Para receber financiamento, cada município foi obrigado a apresentar candidatura ao MS para revisão. Após a aprovação de seu pedido, os municípios podem optar por reformar as clínicas de APS existentes e comprar equipamentos básicos (por exemplo, autoclaves) ou construir novas instalações (Santos et al., 2017[32]).

Existem relativamente poucas evidências sobre o impacto desse componente na prestação de serviços de APS. Estudos mais recentes confirmam que o PMM canalizou recursos adicionais com sucesso para fortalecer a infraestrutura da APS, com os recursos do PMM levando à construção de 3.496 novas unidades básicas de saúde e reforma de 3.417 unidades até 2015 (Santos et al., 2017[32]). De acordo com Biernath (2020[34]), mais de 26.000 instalações de APS foram construídas ou reformadas em todo o Brasil após a implantação do PMM (Biernath, 2020[34]). A administração desse componente foi recentemente interrompida após o congelamento do financiamento federal (Hone et al., 2020[35]).

Apesar das tentativas anteriores de melhorar o acesso equitativo ao treinamento médico, a distribuição geográfica das escolas médicas anteriores ao PMM foi marcada por disparidades notáveis. Por exemplo, em 2013, quase 41% de todas as escolas médicas estavam localizadas na região Sudeste, em comparação com apenas 8,2% no Norte e 9,3% no Centro-Oeste (Santos et al., 2017[32]). Para agravar esse desafio, o currículo de graduação em medicina não enfatizava adequadamente as diversas necessidades de saúde da população brasileira (por exemplo, grupos populacionais residentes em áreas rurais e remotas) e as competências da APS em linha com as prioridades do SUS (Carvalho, Marques and Silva, 2016[36]).

Reconhecendo tal conjuntura, o segundo componente consistia em conjunto de iniciativas que visam a melhorar o acesso e a qualidade da educação médica, com ênfase explícita no alívio das disparidades geográficas na formação médica. O PMM introduziu várias mudanças na educação médica ao mesmo tempo. Primeiro, o componente de educação do PMM envolvia o desenvolvimento de novas estruturas para regular a localização de novas escolas médicas públicas e privadas. Em seguida, o PMM visava a ampliar o número de vagas em instituições de graduação em medicina, adicionando cerca de 11.500 novas vagas até 2017 (Santos et al., 2017[32]). Por fim, o Programa propiciou a atualização do currículo nacional de graduação para a formação médica com maior ênfase na oferta da APS em consonância com as prioridades do SUS.

As primeiras evidências sugerem que o PMM pode ter contribuído para melhorias no acesso ao treinamento médico. A avaliação do impacto do PMM na educação médica no Brasil é complicada pelo tempo necessário antes que os impactos potenciais no desempenho do sistema de saúde possam se tornar perceptíveis. Dados obtidos do Censo da Educação Superior sugerem que o PMM atingiu seu objetivo de médio prazo de ampliar o número de novas vagas até 2017. Estima-se que 92% das novas vagas de graduação em medicina criadas entre 2010 e 2018 ocorreram após o lançamento do PMM em 2013 (Figueiredo et al., 2021[33]).

Apesar dessas melhorias, as disparidades geográficas no acesso à formação médica persistem. Hoje, as regiões Norte e Nordeste continuam oferecendo os menores níveis de vagas per capita de graduação em medicina do país (Figueiredo et al., 2021[33]).

O terceiro componente envolve a implantação de um dos maiores programas de recrutamento de médicos da APS do mundo. Em seu auge, o PMM recrutou mais de 16 mil médicos, tanto do Brasil quanto do exterior, para trabalharem exclusivamente na ESF. A maioria dos médicos PMM eram recrutas de 85 países, principalmente de Cuba (Santos et al., 2017[32]). Todos os recrutas PMM foram selecionados dentre médicos com experiência anterior na prática de medicina de família, mas sem necessidade de revalidação.

Todos os municípios brasileiros estão habilitados a solicitar médicos do PMM. Para receber médicos do PMM, os municípios são obrigados a enviar inscrição online ao Ministério da Saúde para análise e aprovação. Caberá ao Ministério da Saúde decidir sobre o número de médicos PMM que serão destacados no município candidato. Para informar as decisões sobre a alocação de médicos do PMM, o Ministério da Saúde desenvolveu conjunto de critérios com o objetivo de identificar comunidades carentes em todo o Brasil em congruência com as metas e objetivos do Programa (Quadro 5.4).

Os acordos de contratação de provedores para médicos PMM diferem dos contratos normalmente usados pelos municípios para contratar médicos não-PMM. Em geral, os médicos da APS são contratados diretamente pelas prefeituras municipais, com pouca padronização dos termos contratuais entre médicos ou municípios. Já os médicos do PMM são contratados diretamente pelo Ministério da Saúde por meio de contratos renováveis a cada três anos. Os governos municipais são responsáveis por cobrir os custos de transporte, hospedagem e alimentação. Essa estrutura de contratação foi incorporada ao PMM para reduzir potenciais barreiras financeiras que poderiam desincentivar os municípios em aderir ao Programa. É importante ressaltar que os municípios não estão autorizados a substituir médicos brasileiros que já atuam na ESF em suas comunidades por médicos PMM. No entanto, nenhum mecanismo foi implementado para monitorar qualquer substituição médica em potencial.

Os médicos do PMM não são obrigados a prestar o exame de competência nacional exigido para outros médicos exercerem a medicina no Brasil. Em vez disso, os médicos do PMM são obrigados a concluir um curso de treinamento obrigatório de três semanas fornecido pelas autoridades de saúde brasileiras antes de poderem ser designados para os municípios. Além disso, todos os médicos do PMM são obrigados a participar de breves sessões de treinamento organizadas pelas autoridades brasileiras em intervalos regulares. Cursos de aprendizagem online também estão disponíveis para os médicos do PMM. Uma vez implantados nos municípios, os médicos do PMM são designados a conselheiros, que são selecionados entre experientes profissionais de saúde brasileiros.

Até o momento, o PMM tem sido associado a melhorias na disponibilidade de médicos, embora haja evidências de substituição de médicos brasileiros por recrutas de PMM. Hone e colegas (2020[35]) sugeriram que o PMM estava associado ao aumento de 12.2% no número de médicos da APS em seu quinto ano de implementação, com efeitos mais pronunciados entre os municípios que tinham níveis mais baixos de disponibilidade de médicos no início do programa (Hone et al., 2020[35]). Apesar disso, as evidências sugerem que o PMM também teve consequências não intencionais nos recursos humanos para a saúde, com o PMM levando à substituição de médicos brasileiros que já trabalhavam nas comunidades. Em sua análise, Hone e colegas quantificaram que, na ausência de qualquer substituição de médicos brasileiros por recrutas PMM, o mesmo poderia ter levado ao aumento de 30% na disponibilidade de médicos da APS, mais do que o dobro das melhorias atuais na disponibilidade de médicos (Hone et al., 2020[35]). Isso apesar da previsão do PMM que proibia explicitamente qualquer substituição de médicos brasileiros por médicos de PMM.

O impacto do PMM na mortalidade de adultos e crianças permanece misto. Hone e colegas descobriram que o PMM estava associado à redução modesta de 1,4% na mortalidade de adultos por causas suscetíveis de tratamento médico (Hone et al., 2020[35]). Estudos anteriores sugeriram que o PMM não conseguiu reduzir a mortalidade materna e infantil (Carrillo and Feres, 2019[37]; Mattos and Mazetto, 2019[38]), apesar de aumento atribuível no número de consultas de eSF atendidas por médicos (Mattos e Mazetto, 2019[40]). Uma possível explicação se refere aos gargalos significativos no acesso à atenção secundária e terciária, sugerindo que maiores avanços na saúde materno-infantil podem exigir melhorias adicionais na coordenação da atenção entre os diferentes níveis de atenção (Grupo de estudos da Rede Brasileira de Vigilância de Morbidade Maternal Grave, 2014[39]).

A maioria das evidências sugere que o PMM levou a melhorias no acesso aos cuidados. Um estudo que avaliou o impacto do PMM nos dois primeiros anos constatou que o Programa estava associado a aumentos de agendamentos, consultas, encaminhamentos médicos e visitas domiciliares em 5,9%, 9,4%, 12,3% e 29,7%, respectivamente (Mattos and Mazetto, 2019[38]). Esse estudo também descobriu que o PMM levou à redução de 4,6% nas hospitalizações gerais. Da mesma forma, o PMM demonstrou melhorar a satisfação do paciente (Comes et al., 2016[40]).

O PMM também tem sido associado a melhorias na qualidade do atendimento, a qual é medida pela redução nas hospitalizações consideradas evitáveis por meio do acesso oportuno e adequado aos serviços de saúde. Avaliações anteriores concluíram que o PMM resultou numa diminuição de cerca de 23.000 hospitalizações por causas evitáveis nos primeiros três anos, correspondendo a cerca de 6.185.019,85 USD em poupanças de custos de tratamento (Fontes, Conceição and Jacinto, 2018[41]). Foi demonstrado que os impactos benéficos do PMM se acumulam e crescem com o tempo. O PMM levou a reduções nas hospitalizações de adultos, principalmente por gastroenterite infecciosa, pneumonias bacterianas, asma, infecções renais e urinárias e doença inflamatória pélvica (Maffioli et al., 2019[42]), embora não tenha reduzido as hospitalizações devido a outros condições evitáveis como hipertensão (Özçelik et al., 2020[43]).

As evidências sobre as contribuições do PMM para o estreitamento das disparidades geográficas na saúde da população permanecem confusas, sugerindo que melhorias adicionais nos métodos de focalização na comunidade podem ser necessárias para colher os benefícios potenciais. Hone e colegas (2020[35]) concluíram que o PMM ficou aquém de produzir maiores ganhos de saúde em municípios prioritários. Em concordância, outro estudo recente também mostrou que não houve diferenças discerníveis nas hospitalizações devido à hipertensão entre municípios urbanos e rurais, conforme definido pelo Programa (Özçelik et al., 2020[43]). Esse estudo também mostrou que o PMM esteve associado à redução das internações por doenças cerebrovasculares apenas em municípios urbanos. Ambos os estudos sugeriram que melhorias adicionais nos métodos de direcionamento da comunidade usados pelo PMM podem ser consideradas para maximizar os benefícios potenciais do Programa.

Um novo programa denominado Médicos pelo Brasil (Médicos pelo Brasil, lei nº 13.958 de 18 de dezembro de 2019) foi iniciado pela nova administração do governo federal. Ele tem por objetivo aumentar a prestação de serviços médicos em locais de difícil acesso ou de elevada vulnerabilidade, bem como promover a formação de médicos especializados em medicina de família e comunitária.

Espera-se que o programa Médicos pelo Brasil substitua gradativamente o programa Mais Médicos, em particular com a contratação de médicos brasileiros treinados que já se mostraram escassos ou que não queiram ir para áreas isoladas ou carentes.

Médicos pelo Brasil e Mais Médicos vão atuar paralelamente para garantir a continuidade da oferta de serviços de saúde. Esse tipo de mudanças representa desafio de governança para o sistema de saúde brasileiro, que deve desenvolver visão estratégica para preservar e alterar políticas ou programas que demonstrem melhorar seus resultados. O PMM deve informar a concepção e implementação do programa Médicos pelo Brasil.

Com base em critérios de priorização, o novo programa ampliará o número de médicos da APS para 7.500 nas áreas mais carentes do país, sendo 60% dos profissionais contratados nas regiões Norte e Nordeste. No total, a previsão é de que 4.823 municípios façam parte do programa. Para maximizar os benefícios potenciais do novo programa, será fundamental tornar os critérios de priorização claros e transparentes.

O programa Médicos pelo Brasil tem foco mais forte na qualidade do que o PMM, e passos positivos foram dados até agora:

  • As licenças médicas devem ser reconhecidas para todos os médicos que se inscrevem no programa, seja por meio do processo de inscrição para estudantes brasileiros ou do processo de revalidação para médicos formados no exterior. O processo de reconhecimento é de responsabilidade do Conselho Médico e dos Conselhos Regionais de Medicina.

  • O Programa Médicos pelo Brasil oferece 2 anos de especialização em Medicina de Família e Comunidade para que todos os médicos contratados se tornem especialistas em APS. No final da formação, os especialistas em APS deverão apresentar Trabalho de Conclusão de Curso, uma análise das necessidades de saúde locais da área de abrangência onde os médicos atuam para que estratégias de melhoria e avaliação sejam implementadas.

  • Os médicos da APS devem permanecer nas Unidades de Saúde da Família onde realizaram o treinamento da especialidade e recebem bolsa-formação de 2 anos, que varia de acordo com o grau de vulnerabilidade dos municípios. A bolsa é de R$ 12.000 líquidos mensais, e um bônus adicional de R$ 3.000 para localidades remotas (aquelas classificadas como rurais e intermediárias) ou um adicional de R$ 6.000 para distritos indígenas, bem como localidades ribeirinhas e fluviais. Uma vez habilitados como especialistas em Medicina de Família e Comunidade, são contratados ao abrigo da Consolidação da Lei do Trabalho (CLT), que pressupõe melhores condições de trabalho e segurança no trabalho face ao programa Mais Médicos.

No que diz respeito ao programa de tutoria, apenas podem ser selecionados especialistas em medicina familiar e comunitária ou em medicina interna. Os tutores também são contratados pela CLT. Eles ficarão responsáveis pelo atendimento à população cadastrada na ESF e pela supervisão dos demais médicos que estejam cursando o estágio de especialização. São quatro escalas salariais, com progressão a cada três anos: O primeiro nível salarial pode chegar a R$ 21 mil e, gradativamente, a R$ 31 mil, considerando bônus por desempenho e bolsas adicionais em função do nível de vulnerabilidade.

Todas essas mudanças são promissoras, representando melhorias em relação ao Programa Mais Médicos e oportunidades reais de aumentar a atratividade da especialidade da APS (Tabela 5.1). É necessário pensamento estratégico para os métodos de focalização da comunidade a fim de garantir que os municípios elegíveis sejam efetivamente inscritos no novo programa.

As próximas duas seções apresentam respostas de políticas que podem ajudar a combater a distribuição desigual de médicos de APS no Brasil.

Como o PMM, o novo programa Médicos pelo Brasil estabelece objetivos muito promissores para melhorar a oferta e a distribuição de médicos de APS em todo o país. Como parte do novo programa, será importante treinar médicos de APS rurais para melhorar a retenção a longo prazo. Extensas evidências internacionais mostram que o estabelecimento da educação médica em zonas rurais leva a aumentos no número de graduados em medicina que trabalharão nessas áreas no longo prazo (McGirr, Barnard and Cheek, 2019[49]). Congruentemente, experiências de países da OCDE também destacam a importância de ter os estudos médicos para profissionais de APS localizados em regiões locais, de modo que os alunos estejam próximos de suas residências e sejam incentivados a permanecer após concluírem com sucesso seu treinamento (OCDE, 2016[31]).

Experiências anteriores de países da OCDE, como Austrália, Canadá, Inglaterra ou Noruega, oferecem muitas oportunidades para o Brasil. Por exemplo, na Austrália, o Programa Escola Clínica Rural (RCS) foi lançado em 2000 para permitir que os alunos realizassem seu treinamento em áreas rurais. O Programa RCS apoia 18 escolas clínicas rurais, onde é exigido que 25% dos alunos matriculados no curso de medicina tenham background rural (McGirr, Barnard and Cheek, 2019[49]). Avaliações recentes mostraram que o Programa RCS foi eficaz em aumentar o recrutamento e a retenção de médicos em áreas rurais a longo prazo (McGirr, Barnard and Cheek, 2019[49]). Os resultados mostram que os alunos que participaram do Programa RCS tiveram 1,5 vezes mais probabilidade de continuar praticando medicina em localidades regionais e rurais 5 anos após se formarem na escola de medicina (Quadro 5.5). Outros países da OCDE estabeleceram programas médicos em localidades rurais, como o Canadá com a Escola de Medicina do Norte de Ontário, a Inglaterra com a escola de medicina Exeter e Playmouth, ou a Noruega com a escola de medicina de Tromso.

De qualquer forma, é importante implementar a abordagem de incentivos e sanções para atrair e reter médicos da APS nas áreas rurais. Esta abordagem consiste em combinar incentivos financeiros e não financeiros para médicos através de regulamentos que restringem a liberdade dos médicos.

Oferecer incentivos financeiros para compensar algumas das desvantagens em regiões menos atraentes é uma opção de política pública importante já implementada em muitos outros países da OCDE, como Chile, Alemanha, Canadá ou França. Esses incentivos financeiros compensam as horas de trabalho mais longas, “ambiente de negócios” menos vantajoso para médicos em áreas carentes. Eles podem ser incentivos financeiros pontuais ou relacionados a salários que são diretamente direcionados aos médicos da APS:

  • Primeiro, existem pagamentos não relacionados a salários, que são usados para encorajar os médicos a se mudarem ou permanecerem em áreas carentes. É um pagamento único para ajudar a facilitar a escolha do local e que pode ser vinculado à obrigação de devolução do serviço. Essas políticas existem em algumas províncias canadenses. Em Ontário, a Northern and Rural Recruitment and Retention Initiative oferece subsídios entre CAD 80.000 e CAD 117.600 para uma prática em uma área rural paga durante o período de quatro anos (Ontario Ministry of Health, 2021[51]). O candidato deve se comprometer a estabelecer prática de tempo integral em uma comunidade no Norte e áreas muito rurais, e na qual nunca tenha praticado em tempo integral. Quanto mais alto for o índice rural (quanto mais Norte e rural for a área), maior será o valor da subvenção disponível. Para incentivar o recrutamento e a retenção, a proporção do subsídio pago será maior no ano 1 e no ano 4. O cronograma de pagamento é o seguinte: Ano 1: 40%, ano 2: 15%, ano 3: 15%, ano 4: 30% A província de New Brunswick também oferece incentivos de recrutamento para residentes médicos e médicos de família recém-recrutados que procuram estabelecer prática baseada na comunidade em tempo integral em campos designados. Family Medicine New Brunswick é novo programa que visa a melhorar o acesso do paciente, aumentar a colaboração entre médicos que usam tecnologia e criar melhor equilíbrio entre vida profissional e familiar para os médicos. No primeiro ano, um novo médico que ingressar no programa receberá remuneração mínima garantida de CAD 175.000 (New Brunswick Canada, 2021[52]). Políticas semelhantes existem na Alemanha, onde os estados (Länder) oferecem incentivos financeiros para os médicos de família que abrem sua prática pela primeira vez. Em alguns estados, o pagamento único vem com a obrigação de retorno do serviço de cinco a dez anos (OCDE, 2016[31]).

  • Em segundo lugar, existem incentivos financeiros relacionados a salários, em que médicos em áreas carentes recebem incentivos financeiros vinculados à renda. Esses pagamentos visam a compensar os médicos de família rurais por um número menor de pacientes, horas de trabalho mais longas ou condições de trabalho desafiadoras. Na província canadense de Ontário, a Northern Physician Retention Initiative permite que o médico elegível (clínico geral e especialistas) no norte de Ontário receba o equivalente a CAD 7.267,46 de incentivo de retenção pago no final de cada ano fiscal em que eles continuam a praticar a tempo integral no norte de Ontário (Ontario Ministry of Health, 2021[53]). Na França, o Contrat d’Aide à l’Installation des Médecins oferece pagamento único entre 31.250 e 50.000 euros para ajudar os médicos a estabelecerem sua prática numa região desfavorecida. O cronograma de pagamento é de 50% na assinatura do CAIM e 50% um ano depois (Assurance Maladie, 2020[54]).

  • Terceiro, os países podem combinar incentivos financeiros e não financeiros para atrair e reter médicos em comunidades carentes. Por exemplo, o Chile oferece um exemplo promissor, onde vários incentivos são combinados para atrair médicos para trabalhar em hospitais de APS rurais e centros de saúde pelo período mínimo de três anos a um máximo de 6 anos (Pena et al., 2010[55]). O programa, denominado Programa do Praticante Rural Chileno, envolve 1) compensação monetária (incentivos financeiros diretos e indiretos, como compensação adicional dependendo do nível de isolamento, bônus por desempenho, custos de instalação e transporte), 2) incentivos à educação (estágio de quatro semanas com médicos), 3) intervenções de gestão, meio ambiente e apoio social (educação médica contínua paga, dias adicionais por motivos pessoais e semana de folga adicional) e 4) incentivos externos (melhor equipamento, melhor conectividade e acesso à Internet e ao telefone celular) (Pena et al., 2010[55]). O programa foi considerado bem-sucedido: o número de candidatos excedeu o número de vagas disponíveis, altas taxas de retenção e altas taxas de satisfação dos candidatos (Pena et al., 2010[55]). Embora a evasão do programa seja excepcional, cerca de 60% dos participantes permanecem pelo período máximo (6 anos).

Como parte do programa Médicos pelo Brasil, médicos em áreas carentes receberão incentivos financeiros de R$ 3.000 quando atuam em áreas “rurais e intermediárias” e de R$ 6.000 quando atuam em distritos indígenas, ribeirinhos e fluviais. Como feito em outros países da OCDE, pode ser importante vincular incentivos financeiros ao retorno da obrigação de serviço entre 2 e 4 anos. Combinar incentivos financeiros e não financeiros e implementar alguns regulamentos para restringir a liberdade dos médicos, conforme experimentado pelos países da OCDE, também pode ser boa solução para recrutar e reter médicos em áreas carentes. O governo federal também precisará garantir que os diversos tipos de incentivos financeiros sejam recebidos diretamente pelos médicos, e não distribuídos a critério dos municípios.

A última opção para corrigir o desequilíbrio geográfico dos médicos seria restringir a escolha do local de prática dos médicos da APS. O Brasil poderia, por exemplo, aprender com a Turquia, Alemanha, Noruega ou algumas províncias do Canadá (New Brunswick, Quebec), onde as intervenções para restringir a escolha do local de novos médicos foram estabelecidas. De qualquer forma, essa abordagem regulatória requer planejamento cuidadoso e coerente da força de trabalho.

Na Alemanha, os médicos autônomos não têm permissão para estabelecer sua prática e atender pacientes públicos em uma área de captação que é considerada de sobreoferta com base na proporção de pacientes para médicos. Os médicos precisam obter autorização de prática para serem reembolsados pelo seguro de saúde legal (KBV, 2021[56]). O número dessas autorizações é controlado pela National Association of Statutory Health Insurance Physicians, por meio de suas 17 associações estaduais. É exigido pelo governo para garantir a cobertura de serviços médicos da população com base em cota acordada dentro da autoadministração do sistema de saúde alemão. A cobertura do serviço é medida com base na proporção entre médicos e habitantes em cada uma das 395 regiões de planejamento. Para os médicos de família, 100% de cobertura é alcançada quando a proporção de médicos para habitante atinge 1: 1.617. Se a cobertura de uma região exceder 110%, nenhuma outra licença será emitida (OCDE, 2016[31]). No Canadá, na província de Alberta, o Projeto de Lei 21 propôs que, após abril de 2022, os novos médicos da província seriam obrigados a obter licenças de prática do governo após a conclusão do treinamento de residência. Essas autorizações restringirão os novos médicos a trabalhar apenas em certas regiões. A Turquia restringe a escolha do local de serviço para novos médicos graduados que desejam trabalhar no setor público. Os recém-formados em faculdades de medicina são obrigados a trabalhar para os estados pelo período de 300 a 500 dias após a formatura. Após esse período de serviço, no entanto, os médicos querem garantir emprego nas áreas urbanas (Phcpi, 2018[57]).

Essas abordagens regulatórias podem ser controversas com temores de associações profissionais de que designar onde os médicos devem trabalhar impede o recrutamento. Nesse caso, é importante oferecer forte compensação financeira aos médicos.

Existem várias intervenções do lado da oferta para promover o uso de prestação de serviços de saúde inovadores para fornecer nível adequado de acesso à APS em áreas com menos médicos (por exemplo, através de telemedicina ou telessaúde) ou a transferência de alguns serviços de saúde de médicos para outros prestadores de cuidados de saúde. A estratégia não é formar mais médicos ou contar com mais médicos, mas sim contar com tecnologias de informação e comunicação inteligentes e maximizar o uso de recursos humanos que já habitam em áreas onde há escassez de médicos. Isso pode constituir bom complemento para os cuidados habituais prestados pelo médico.

Ao contrário de muitos outros países da OCDE, o Brasil ainda não experimentou mudanças no escopo da prática e na transferência de tarefas entre os trabalhadores da saúde. O uso mais estratégico dos trabalhadores de saúde rurais existentes, além dos médicos que já residem em áreas onde há escassez de médicos, será crucial para atender às necessidades de saúde em áreas mais remotas.

As funções essenciais da APS, incluindo abrangência, continuidade e coordenação, podem ser atribuídas a profissionais de saúde que não sejam médicos da APS. Em reconhecimento, muitos países da OCDE estão mudando o escopo da prática dos profissionais de saúde como meio de lidar com a escassez de força de trabalho em saúde, o que normalmente envolve o desenvolvimento de novas funções para enfermeiros e trabalhadores comunitários (OCDE, 2020[58]).

Avaliações internacionais de deslocamento de tarefas fornecem resultados conclusivos. Enfermeiros com educação e treinamento adequados geralmente mostram que podem melhorar o acesso aos serviços, reduzir os tempos de espera e oferecer a mesma qualidade de atendimento que os médicos para serviços como o acompanhamento de rotina de pacientes com doenças crônicas (Maier, Aiken and Busse., 2017[59]). Revisão sistemática recente concluiu que as equipes de APS que permitem que os enfermeiros desempenhem papel mais avançado na prestação de serviços (por exemplo, fornecer educação ao paciente, coordenação, aconselhamento de prevenção ou prescrição de medicamentos) alcançam melhores resultados para e maior satisfação do paciente, enquanto reduzem a hospitalização (Matthys, Remmen and Van Bogaert, 2017[60]). Além disso, outra revisão sistemática recente mostrou que aumentar a dependência de profissionais de enfermagem produziu maior acesso aos cuidados entre as populações rurais e carentes, sem deteriorar a qualidade dos cuidados (Yang et al., 2020[61]). Em países de renda baixa e média, a implementação da transferência de tarefas tem sido uma alavanca fundamental para preencher a lacuna na oferta de APS devido à falta de médicos nessa área (Afobali et al., 2019[62]).

Entre os membros da OCDE, alguns países como a Austrália e, mais recentemente, a França buscaram melhorar o acesso à APS expandindo os programas de educação avançada para enfermeiras. Na Austrália, enfermeiras de áreas remotas são reconhecidas como a espinha dorsal da APS rural e remota. Eles podem trabalhar como parte de uma pequena equipe ou trabalhar de forma independente. Com sistema de rodízio, estão disponíveis 24 horas por dia, sete dias por semana. Elas são capazes de trabalhar em diversos ambientes de cuidados, incluindo áreas agudas, de emergência, idosos, paliativos, saúde mental, ou saúde familiar e comunitária (OCDE, 2020[58]). Algumas jurisdições na Austrália, incluindo Queensland e Victoria, também implementaram o esquema Rural and Isolated Practice Endorsed Registered Nurse. O esquema permite que enfermeiras aprovadas forneçam gama limitada de medicamentos, onde há pouco ou nenhum acesso à APS. Em França, a Estratégia Nacional de Saúde 2018-22 promove papéis mais avançados para os enfermeiros a fim de melhorar o acesso aos cuidados, especialmente em áreas onde há relativamente poucos médicos (OCDE, 2020[58]). O cargo de enfermeiros de prática avançada foi legalmente criado em 2018. Essas enfermeiras fornecem suporte no cuidado de pacientes com doenças crônicas e aqueles com morbidades complexas, trabalhando em cooperação com médicos de família e especialistas em equipes de APS e outros ambientes de saúde e de cuidados de longo prazo. Suas tarefas incluem atividades de prevenção e rastreamento, prescrição de exames complementares e renovação ou readequação de prescrições médicas.

O Brasil possui uma das mais extensas redes de educação para a formação de enfermeiros na região da América Latina e do Caribe. De acordo com a Secretaria de Gestão da Educação em Saúde do Brasil, o número de escolas de enfermagem era de 790 em 2020, com diversos programas de especialização oferecidos. Em 2019, existiam cerca de 24 programas de mestrado em enfermagem, constituindo poderosos espaços de formação para o desenvolvimento de enfermeiros de prática avançada (Cassiani and Silva, 2019[6]; Neto et al., 2018[23]).

O Brasil pode capitalizar sua rede existente de treinamento de enfermagem para expandir e reconhecer o papel dos enfermeiros de prática avançada, que por sua vez, pode ajudar a aliviar a persistente escassez de força de trabalho na APS. Enfermeiros de prática avançada no Brasil poderiam contribuir para o gerenciamento do cuidado de pacientes com doenças agudas leves e distúrbios crônicos, complementando os médicos já atuantes na APS. Alternativamente, enfermeiros de prática avançada podem ser deslocados para áreas remotas e carentes para melhorar o acesso a profissionais de saúde qualificados. Tal política exigiria análise completa dos currículos de enfermagem atuais para investir ainda mais nas competências essenciais, incluindo prática em equipe, coordenação de cuidados entre e através dos setores de saúde, liderança clínica e profissional e gestão de qualidade e segurança (Cassiani et al., 2018[63]).

Além de expandir a atuação do enfermeiro, também é necessário valorizar ao máximo os agentes comunitários de saúde da equipe brasileira de APS. Os trabalhadores comunitários de saúde já desempenham papel crucial na provisão de APS no Brasil. Eles são membros de confiança das comunidades em que trabalham e têm conhecimento valioso das necessidades locais de saúde. No Brasil, há espaço para expandir ainda mais seu papel em direção a atividades mais preventivas e gestão do cuidado. No Alasca (Estados Unidos), os ACS são o primeiro ponto de contato com o sistema de saúde para a população que vive em aldeias muito remotas (Quadro 5.6). Lá, eles oferecem tratamento preventivo, além de atendimento crônico e de emergência.

Em revisão sistemática de estudos (Hartzler et al., 2018[64]), os agentes comunitários de saúde são considerados capazes de desempenhar três funções principais:

  • fornecer serviços clínicos, como avaliação de sinais vitais, conselhos sobre estilo de vida e exames de rotina auxiliados por comunicação remota com médicos;

  • vincular os pacientes a serviços comunitários, como encaminhamentos para transporte ou assistência alimentar; e

  • fornecer educação e treinamento em saúde para ajudar os pacientes a atingirem as metas de saúde e aumentar a autoeficácia.

Com a séria lacuna da força de trabalho no Brasil, os agentes comunitários de saúde poderiam desempenhar papel maior, notadamente obtendo o histórico médico do paciente, realizando exames físicos básicos, solicitando exames, aconselhando sobre cuidados preventivos. Até o momento, os ACS no Brasil motivam os pacientes a receberem cuidados, levam os resultados dos exames aos pacientes, verificam se os pacientes estão tomando medicamentos, agendam consultas para indivíduos com outros profissionais de saúde e incentivam os membros da comunidade a procurarem atendimento na clínica (Wadge et al., 2016[8]).

Existe ainda a possibilidade de treinar os ACS no Brasil para atender diretamente às necessidades de saúde e fornecer alguns serviços clínicos, auxiliados, quando necessário, por comunicação remota com médicos da APS. A falta de oportunidades para aprender e avançar no papel do trabalhador de saúde comunitário já foi observada anteriormente (Grossman-Kahn et al., 2019[65]). Também foram observados a falta de reconhecimento do seu trabalho, a má comunicação e coordenação entre os agentes comunitários de saúde e as unidades básicas de saúde, bem como a falta de recursos nas unidades básicas de saúde (Grossman-Kahn et al., 2019[65]). Os investimentos em treinamentos de ACS, em sistemas de TI simplificados e melhor comunicação entre os ACS e outros funcionários da eSF ajudarão a expandir as funções dos ACS.

O uso melhorado de alternativas às consultas presenciais pode ser outra via para lidar com a escassez de médicos de APS e os desequilíbrios geográficos no Brasil. A telemedicina é usada internacionalmente para disponibilizar serviços de APS aos pacientes mais próximos de suas casas ou do trabalho. Ela facilita a comunicação entre pacientes e equipe médica, bem como a transmissão de registros médicos e outros dados entre diferentes locais (OCDE, 2020[58]).

A teleconsulta é uma forma muito promissora de melhorar o acesso em tempo hábil e geograficamente - e de aliviar a pressão sobre os médicos da APS. Estudos anteriores mostraram que a telemedicina melhora o acesso aos cuidados, reduz os custos de viagem e leva à melhor equidade para a população rural e indígena (Oliviera Hashiguchi, 2020[67]). Quase 90% dos estudos internacionais concluíram que as intervenções de telemedicina foram pelo menos tão eficazes quanto a interação face a face (Oliviera Hashiguchi, 2020[67]). Benefícios podem ser encontrados para prevenir e controlar condições sensíveis à APS, como controle glicêmico em pacientes diabéticos, menos hospitalizações para pacientes com insuficiência cardíaca crônica, gerenciamento eficaz da dor e gerenciamento eficaz de fatores de risco à saúde, incluindo exercícios e nutrição (Oliviera Hashiguchi, 2020[67]).

A telessaúde já está em uso no Brasil há algum tempo, especialmente em áreas remotas como a Amazônia (Santos et al., 2016[68]). Além disso, o Programa Rede Brasil Telessaúde busca expandir e melhorar a oferta de APS em regiões com alta vulnerabilidade social, onde a oferta de serviços de saúde é muito limitada. O programa disponibiliza aos profissionais de atenção à saúde que integram a rede teleconsultas síncronas (tempo real) e assíncronas, telediagnósticos, segundas opiniões e teleaprendizagem (Ministério da Saúde, 2020[69]).

Os serviços de telessaúde continuam subutilizados no Brasil, apesar das evidências que apontam para efeitos benéficos. As evidências disponíveis mostram que até o momento a implementação da telessaúde na APS no Brasil tem sido associada à melhora nos cuidados com a criança, diabetes mellitus, hipertensão e saúde da mulher (Dos Santos et al., 2019[70]). Apesar disso, de 2016 a julho de 2019, pouco menos de 3,5 milhões de serviços de telessaúde em todos os níveis de atenção (de teleconsultas a sessões de teleaprendizagem) foram registrados no Brasil. Desses, 50% ocorreram na região Sudeste e 36% na região Sul. Apenas 1% das atividades ocorreram na região Norte. Dos 26 estados brasileiros, apenas 18 possuem centros de telessaúde participantes da rede.

De muitas maneiras, as iniciativas de telessaúde no Brasil são promissoras, mas vários fatores impedem o desenvolvimento da telessaúde. Esses impedimentos incluem a falta de financiamento, a falta de treinamento, a falta de equipamento para eSF e a fragmentação dos mecanismos de governança (ver Capítulo 6 para mais detalhes). Argawal et al. (2020[71]) observou que o Brasil carece de diretrizes sobre modelos de reembolso e marcos regulatórios para telemedicina.

Há experiências bem-sucedidas em toda a OCDE onde os serviços de telemedicina têm sido usados para expandir o acesso ao atendimento entre pacientes rurais e remotos. Canadá e Austrália são dois exemplos onde grandes investimentos foram feitos para tornar o acesso aos serviços de telessaúde uma realidade:

  • Em Ontário, Canadá, a Rede de Telemedicina inclui 120 sistemas de atendimento virtual para conectar comunidades para atendimento em toda a província (Ontario Telemedicine Network, 2021[72]). Em 2017, a Ontario Telemedicine Network apoiou mais de 896.000 visitas (Agarwal et al., 2020[71]). A província de Saskatchewan também tem usado a tecnologia de telessaúde por mais de uma década para alcançar locais rurais e remotos (Ontario Ministry of Health, 2021[51]). Os pacientes podem receber a APS visitando o site de telessaúde mais próximo e reunindo-se com um profissional em uma sala de exame virtual. O Telehealth pode se conectar aos periféricos de diagnóstico disponíveis, como estetoscópios, monitores de sinais vitais e equipamentos de ultrassom, possibilitando o diagnóstico em tempo real e o monitoramento do paciente. Em áreas rurais e remotas, os serviços de telessaúde são usados principalmente para consultas de saúde mental e dependência química, para recargas de receitas e gerenciamento de doenças crônicas. Além disso, Saskatchewan começou a testar a tecnologia de presença remota para várias comunidades do norte em 2017 (OCDE, 2020[58]). O projeto permite que a equipe de APS da comunidade tenha acesso a especialistas (como médico, enfermeiro ou farmacêutico etc.) sob demanda. No geral, as experiências anteriores com telemedicina em Ontário (denominada Champlain BASE) mostraram serem eficazes em termos de custos para a prestação de cuidados especializados. O custo do encaminhamento tradicional para um provedor especializado foi, em média, CAD 133,60 por caso, versus CAD 47,35 por caso para um serviço de teleconsulta em média (Agarwal et al., 2020[71]).

  • A Austrália também fez grandes investimentos em serviços de telessaúde a serem usados para condições de saúde específicas, como condições crônicas e dermatologia para pessoas (OCDE, 2015[73]). No Território do Norte, os médicos da APS podem estar em qualquer lugar da Austrália e ajudar enfermeiras remotas e profissionais de saúde aborígenes a administrar pacientes com doenças crônicas de forma adequada, revisando os resultados da patologia e da avaliação e, em seguida, discutindo o caso com a equipe local. Eles também monitoram e aconselham sobre outros testes de patologia. Os médicos consistem em um grupo de clínicos gerais, que geralmente trabalharam anteriormente no remoto Território do Norte e se mudaram, mas podem continuar a fornecer atendimento de qualidade para pacientes remotos por meio do uso de um prontuário eletrônico baseado na web com um identificador único de paciente. Enfermeiras remotas e profissionais de saúde aborígenes podem então entrar em contato com um médico que entende as condições e circunstâncias nas quais eles estão prestando cuidados. O Colégio Australiano de Medicina Rural e Remota também desenvolveu o Tele-Derm, um recurso online que permite aos médicos rurais receberem conselhos sobre o diagnóstico e tratamento de doenças de pele. Um médico rural envia uma foto de uma doença de pele, juntamente com informações sobre o histórico do paciente e um possível diagnóstico. Um dermatologista responde geralmente em dois dias com um diagnóstico e opções de tratamento. Os médicos da APS também podem acessar estudos de caso online e oportunidades de educação.

Para lidar com a escassez de mão de obra por meio do uso mais amplo da telessaúde, o Brasil precisará estabelecer estrutura de governança que apoie melhor os municípios com capacidade insuficiente de recursos. Será necessário maior apoio financeiro e treinamento adequado para evitar agravar as divisões sociais existentes (ver Capítulo 6).

Além de abordar a distribuição geográfica desigual do médico da APS, é urgente aumentar o reconhecimento da especialidade da APS e garantir a alta qualidade da educação médica no Brasil. São necessárias ações em três grandes áreas:

  • Padronizar o arranjo contratual dos trabalhadores da APS, com escala salarial mais consistente em todo o país;

  • Melhorar a incorporação acadêmica da especialidade de medicina familiar e comunitária nos programas de graduação e pós-graduação para melhorar sua credibilidade e reconhecimento;

  • Introduzir medidas de qualidade para a educação médica a fim de garantir força de trabalho de alta qualidade na APS por meio de exame de licenciamento nacional, tornando o treinamento de especialidade em APS obrigatório para todos os médicos que desejam praticar a APS e implementando requisitos mais rígidos em torno da educação médica contínua.

Existem caminhos para o Brasil melhorar a atratividade da profissão de APS por meio de maior padronização do arranjo contratual fora do programa Médicos pelo Brasil. À medida que cada município define o nível de salários, bônus e outros mecanismos de pagamento, há grande heterogeneidade nesses arranjos entre os municípios. No Brasil, supervisão e regulamentação mais fortes do governo federal são necessárias para garantir consistência em todo o país. Pode ser importante assegurar que os municípios pequenos ofereçam contratos semelhantes aos dos municípios maiores, com escala de salários mais consistente em todo o país. A nova Agência de Desenvolvimento da APS poderia ter papel a desempenhar nessa direção.

No âmbito da OCDE, a Turquia implementou estratégia semelhante com o Programa de Transformação da Saúde lançado em 2005. O objetivo geral era fortalecer a medicina de família e a APS, notadamente por meio do estabelecimento de novos arranjos contratuais para médicos de família. Antes do Programa de Transformação da Saúde, os arranjos contratuais e as funções dos médicos de família eram vagamente definidos. Com a implementação da reforma sanitária, os médicos de família passaram a ser pagos de acordo com os termos e condições nacionais, com salários mais generosos e melhores condições de trabalho.

Embora a ESF tenha priorizado o acesso à APS, o país não investiu bem na construção de forte credibilidade e reconhecimento da especialidade da medicina familiar e comunitária. No Brasil, a especialidade MFC é a última opção entre os médicos. Estudos mostram que a especialidade da APS é a primeira opção para apenas 1,5% dos recém-formados entre as 55 especialidades (Scheffer et al., 2018[1]). É importante acrescentar que a especialidade não é reconhecida como área do conhecimento pela Agência Federal de Apoio e Avaliação da Pós-Graduação, o que significa que o financiamento à pesquisa e o investimento nessa área têm sido tradicionalmente muito baixos.

O baixo grau de incorporação acadêmica da especialidade medicina de família e comunidade nos programas de graduação e pós-graduação impediu a construção de forte reconhecimento dessa especialidade no Brasil (Wenceslau, Sarti and Trindade, 2020[74]; Fontenelle et al., 2020[19]). Poucos pesquisadores constroem sua carreira em torno da APS e, talvez, como consequência, os departamentos de APS em universidades e escolas médicas são muito raros.

Uma forte incorporação acadêmica é, no entanto, crítica para permitir a transmissão do valor das especialidades e permitir que a prática seja reconhecida por outras profissões de saúde. Sem essa promoção, é muito difícil promover a MFC entre os alunos e incentivá-los a escolher esta especialidade como sua futura carreira. A baixa incorporação acadêmica também reduz a produção científica na área de MFC e a limita à saúde coletiva (Wenceslau, Sarti and Trindade, 2020[74]; Fontenelle et al., 2020[19]). Indiscutivelmente, a especialidade de medicina familiar e comunitária é desvalorizada no Brasil, explicando porque ainda há gargalos no preenchimento de vagas médicas nas eSFs. Mesmo com a implantação do programa Mais Médicos, que conseguiu alocar mais do que 16 mil novos profissionais na APS desde 2013, as vagas médicas ociosas nas eSFs ainda são comuns (Giliate Cardoso Coelho, Valeska Holst and Aristides, 2019[17]).

São necessários esforços sérios para combater o equívoco de que a APS é meramente assistência médica para os pobres ou marginalizados, que é uma profissão sem muita qualificação ou de segunda categoria (Justino, Luzón Oliver and Palhano de Melo, 2016[18]). O conhecimento, habilidades, responsabilidades e competências essenciais da especialidade de medicina familiar e comunitária devem ser evidentes para todos os grupos populacionais e de todos os outros profissionais de saúde. A criação de departamentos acadêmicos de medicina familiar e comunitária em todas as escolas médicas é pré-requisito para realizar pesquisas na APS, desenvolver diretrizes clínicas específicas para a APS, bem como ensinar a especialidade. O diálogo, a colaboração interdisciplinar com outros especialistas e o respeito mútuo entre os profissionais de saúde também são fundamentais para apoiar tal melhoria.

Quando bons currículos de medicina familiar e comunitária estão em vigor para alunos e residentes, torna-se possível atrair alunos para esta especialidade (Blasco et al., 2008[75]). Médicos de família reconhecidos por sua competência acadêmica, liderança e que ensinam com determinação a prática da APS podem despertar em seus alunos o senso de vocação, além de ganhar prestígio entre outros profissionais da saúde. A forte incorporação acadêmica também é pré-requisito para desenvolver e encorajar a educação médica continuada para todos os médicos que atuam atualmente sem nenhum treinamento especializado, ajudando a manter e melhorar a qualidade do atendimento.

O Brasil pode se construir a partir de experiências que têm permitido dar bons passos no sentido de incorporar a APS como área científica central em algumas universidades federais. Por exemplo, o programa de mestrado em APS da Universidade Federal do Rio de Janeiro, ou os programas de mestrado em saúde da família das Universidades Federais do Ceará e Mato Grosso do Sul. Ao mesmo tempo, o Brasil também pôde construir a partir de experiências exitosas de rede de mestrados profissionais em saúde da família, que atraiu elevado número de profissionais: o programa da Rede Nordeste de Formação em Saúde da Família (RENASF) criado em 2009 (RENASF, 2012[76]), e o Mestrado Profissional em Saúde da Família (ProfSaúde) criado em 2016 (ProfSaúde, 2019[77]). Essas boas iniciativas locais poderiam ser consolidadas pelo governo federal para desenhar programa nacional de pós-graduação em Medicina de Família e Comunidade para o Brasil.

Embora o Ministério da Educação no Brasil regule a educação médica em todo o país, mais poderia ser feito para garantir a padronização do currículo médico no Brasil. O programa acadêmico inadequado e a lacuna na educação entre as escolas médicas são uma área de preocupação.

Para alcançar maior padronização do currículo médico e do ensino, o Brasil poderia introduzir teste nacional ao final do período universitário. A implementação de exame nacional padronizado substituiria cada exame final nas escolas de medicina. O exame nacional de licenciamento não substituirá a acreditação realizada pelo INEP ou pelo CFM, mas sim a complementará.

O exame de licenciamento nacional avaliaria o conhecimento e as habilidades clínicas dos alunos de graduação. Este é um passo necessário para aumentar a confiança do público e a confiança nos médicos. Isso deixará claro que todos os médicos no Brasil são competentes em suas habilidades clínicas e conhecimentos médicos. Existem várias vantagens em estabelecer exame nacional (Bajammal et al., 2008[78]):

  • Em primeiro lugar, o uso de exame nacional padronizado é a melhor maneira de garantir que qualquer graduado em medicina ou médico em exercício no Brasil tenha alcançado pelo menos padrão comum de conhecimentos médicos e competências de habilidades clínicas. Isso garantiria que os padrões mínimos e as competências mínimas sejam atendidos.

  • Em segundo lugar, exame nacional atuaria como resultado tangível e mensurável padrão para identificar as áreas que precisam de melhoria potencial no currículo e nos métodos de ensino. Ele poderia ser usado para avaliar escolas de medicina em todo o país e para corrigir qualquer problema potencial ou deficiência no currículo ou método de ensino.

  • Terceiro, exame nacional pode ser usado como medida confiável e transparente da qualificação dos candidatos para a inscrição no programa de pós-graduação. Em outros países da OCDE, como França e Itália, as alocações para escolas especializadas são determinadas pelos resultados do exame nacional. Esta abordagem é vista como uma forma mais meritocrática e transparente de atribuição de vagas de formação especializada.

O exame nacional tem sido cada vez mais usado nos países da OCDE. Este é requisito obrigatório para a prática da medicina no Canadá, França, Itália e recentemente no Reino Unido. Embora o Reino Unido tenha contado com examinadores externos e com a realização de inspeção pelo General Medical Council para garantir a qualidade em todas as escolas de medicina, o país está introduzindo Avaliação de Licenciamento Médico (em inglês, Medical Licensing Assessment ou MLA) que testará os principais conhecimentos, habilidades e comportamentos necessários para praticar a medicina (Quadro 5.7). O objetivo geral é elevar os padrões já elevados para escolas médicas no Reino Unido (CMC, 2020[79]). O Brasil pode aprender com a experiência do Reino Unido na construção do MLA e com o papel desempenhado pelo General Medical Council.

Ao mesmo tempo, será importante garantir que os médicos qualificados no exterior sejam aprovados em exame nacional de licenciamento para poderem exercer a profissão no Brasil. Essa abordagem é adotada internacionalmente, por exemplo, nos Estados Unidos, Canadá, França ou Reino Unido. Nesses países, os médicos graduados estrangeiros devem passar nos exames de licenciamento para serem elegíveis para a prática no país e, então, poder se inscrever em programa de residência e passar no exame de pós-graduação. Esse sistema garante que todo graduado estrangeiro tenha pelo menos as competências mínimas para atuar como médico, de acordo com os padrões do órgão licenciador do país. No Reino Unido, os médicos graduados internacionais têm que passar no teste Professional and Linguistic Assessments Board (PLAB) (GMC, 2021[80]). O teste PLAB ajuda a garantir que os médicos qualificados no exterior tenham o conhecimento e as habilidades certas para praticar a medicina no Reino Unido. A partir do início de 2024, os médicos graduados internacionais também terão que fazer o MLA se estiverem se inscrevendo para registro com licença para exercer a prática no Reino Unido (Quadro 5.5). Na Austrália, o graduado em medicina internacional que busca registro geral como médico precisa seguir o caminho padrão, que consiste na realização de exame escrito (CAT MCQ) e exame clínico estruturado do Conselho Médico Australiano (AMC, 2020[81]).

Com o novo programa Médicos para o Brasil, o sistema Revalida passará a ser requisito obrigatório para graduados médicos estrangeiros. Este é um passo importante para garantir que todos os médicos qualificados no exterior tenham os conhecimentos e habilidades adequados para exercer a medicina no Brasil. Como no Reino Unido e na Austrália, a revalidação consiste em um teste teórico escrito e um teste de habilidade clínica prática, cobrindo todos os níveis de saúde (primário, secundário, clínico, cirúrgico). Pode ser necessário direcionar melhor o teste Revalida para áreas clínicas específicas ou nível de atendimento, dependendo do perfil de cada graduado, para melhor reconhecer suas qualificações.

Conforme mencionado anteriormente, a maioria dos médicos que trabalham em APS não possui treinamento de pós-graduação especializado em MFC. Atualmente, o Brasil almeja que cada eSF tenha um especialista em MFC com a implantação do novo programa Médicos pelo Brasil. O novo programa tornará o treinamento da especialidade em APS obrigatório para todos os médicos que desejam exercer a APS. Indiscutivelmente, este novo programa ajudará a fornecer cuidados mais eficazes e centrados no paciente. Os benefícios da APS especializada já foram demonstrados em outro lugar: os especialistas da APS colocam ênfase mais forte nas intervenções preventivas e na gestão precoce das condições de saúde, e são mais propensos a atender à maioria das necessidades do paciente, bem como ajudá-los a coordenar os cuidados com outros serviços de saúde, contribuindo assim para melhor qualidade e capacidade de resposta (OCDE, 2020[58]).

Atualmente, pelo menos 22 países da OCDE (Austrália, Áustria, Bélgica, Canadá, República Tcheca, Dinamarca, Estônia, França, Grécia, Israel, Itália, Irlanda, Letônia, Holanda, Noruega, Portugal, Eslovênia, Espanha, Suécia, Suíça, Turquia e Reino Unido) introduziram requisito pós-treinamento para a prática da APS. Essa profissionalização dos especialistas da APS acompanha a formação de organizações profissionais, a pesquisa científica na APS ou o desenvolvimento de diretrizes. Isso é garantido para impulsionar a APS de qualidade e centrada no paciente no Brasil.

A educação médica continuada (EMC) inclui a aquisição de novos conhecimentos, habilidades e abordagens consideradas úteis para o desenvolvimento de prática médica competente e experiente. Ele ajuda os médicos a manter sua competência e adquirir novas habilidades em todas as suas carreiras. Isso é fundamental para manter a prática atualizada e para garantir que os médicos possuam as habilidades úteis e necessárias na prática diária para responder às necessidades dos pacientes em evolução.

No Brasil, a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde foi instituída em 2004 como o principal mecanismo para encorajar desenvolvimento profissional contínuo. Ela é baseada no ensino participatório e abordagens de aprendizado no nível prático. Seus principais objetivos são a melhoria das habilidades e o suprimento de lacunas em tais competências de acordo com as necessidades de saúde dos pacientes no dia a dia, ao invés da atualização do conhecimento médico através de abordagens didáticas. Embora o desenvolvimento profissional contínuo seja uma boa prática para aprimorar as habilidades e competências dos médicos de forma ativa e contínua, não se sabe o nível de adesão a tais práticas dentre as eSFs.

No Brasil, o EMC é voluntário. Não há requisitos específicos para cada médico. A adoção do EMC depende da escolha profissional e individual, sem qualquer abordagem regulatória, requisito de avaliação por pares ou requisito de recertificação. O sistema atual não garante alto padrão de competências para médicos da APS e não garante sua aptidão para exercer a profissão em toda a carreira. Até o momento, é impossível saberquantos médicos da APS realizaram EMC.

Diversos órgãos como o CONASS, CONASEM, Associação Médica Brasileira, SBMGC ou SOBRAMFA organizam diversos treinamentos, conferências e modelos de aprendizagem pela Internet. Todas essas são abordagens valiosas. No entanto, uma estrutura de EMC mais formal, que deixa clara a expectativa sobre os médicos da APS e os apoia para atendê-la, constituirá melhoria marcante. O Brasil poderia introduzir fortes requisitos em torno de EMC para médicos de APS, conforme experimentado por outros países da OCDE, incluindo Noruega, Holanda ou Reino Unido (OCDE, 2014[12]). O Brasil pode aprender com o Reino Unido e Países Baixos, onde a EMC para médicos de APS é obrigatória e vinculada à recertificação: Os médicos da APS precisam demonstrar que participam regularmente das atividades de EMC e que há uma avaliação por pares em relação às habilidades profissionais. Para serem recertificados com sucesso, os médicos da APS precisam atingir pelo menos 50 créditos EMC por ano. A Noruega usa incentivos financeiros para aumentar a conformidade com os requisitos do EMC. Os especialistas em APS podem cobrar taxas mais altas por cada consulta do que os médicos de família regulares se eles tiverem seguido uma série de cursos EMC. Isso dá fortes incentivos para cumprir os requisitos nacionais, o que, por sua vez, melhora suas competências e desempenho.

As experiências dos países da OCDE podem ser úteis para informar o Brasil sobre as maneiras de implementar requisitos e mecanismos para garantir a conformidade com os requisitos do EMC. A Agência para o Desenvolvimento da APS e os municípios poderiam, por exemplo, acrescentar requisito para comprovar a frequência ou conclusão de algum treinamento específico na contratação local de médicos da APS. O uso do acordo de contratação pode impulsionar ativamente os médicos da APS em direção à conformidade com os requisitos do EMC e encorajar a melhoria da qualidade. Se fortes requisitos de EMC forem introduzidos no Brasil, o país também deve garantir que o EMC seja direcionado para alguns dos principais desafios do sistema de saúde, como, por exemplo, na prevenção de fatores de risco para a saúde e gestão de condições crônicas.

No Brasil, são graves os problemas de escassez de médicos da APS e as disparidades regionais de oferta. Eles são os principais fatores de resultados de saúde mais baixos, menor qualidade de saúde e podem resultar em necessidades de saúde não atendidas para a população mais remota do Brasil. Embora a implementação do Programa Mais Médicos em 2013 tenha levado a melhorias positivas com maior investimento em infraestrutura de APS, melhor acesso à formação médica e maior número de recrutamento em comunidades carentes, mais precisa ser feito para aumentar e garantir distribuição mais uniforme de Médicos da APS. O novo programa federal Médicos pelo Brasil, que tem foco mais forte na qualidade do que os programas anteriores, visa a expandir o número de médicos da APS para 7.500 nas áreas mais pobres. Para cumprir essa meta ambiciosa, será necessário pensamento estratégico em relação aos métodos de focalização da comunidade para garantir que todos os municípios elegíveis sejam efetivamente inscritos no novo programa federal.

Ao mesmo tempo, e conforme reconhecido pelas experiências dos países da OCDE, também será importante aumentar o número de médicos formados em áreas rurais e fornecer incentivos financeiros salariais e não salariais - ligados, por exemplo, à obrigação de serviço de entre 2 e 4 anos - para recrutar e reter médicos em áreas carentes. Restringir a escolha do local de prática é outra estratégia para garantir distribuição mais uniforme dos médicos. De qualquer forma, tais soluções requerem planejamento cuidadoso e coerente da força de trabalho no Brasil, a partir de avaliação objetiva vinculada às características sociodemográficas dos médicos, seus processos de trabalho e necessidades de saúde da população.

O uso mais inteligente da força de trabalho local existente (enfermeiras e agentes comunitários de saúde), e mudanças nos âmbitos da prática, são formas inovadoras que o Brasil pode considerar no futuro. O país também deve continuar a expandir o uso da telessaúde para facilitar o acesso à APS em locais com menos médicos. Para tanto, será crucial estabelecer estrutura de governança que apoie melhor os municípios com capacidade insuficiente de recursos para evitar agravar as diferenças sociais existentes.

Embora muita atenção política tenha sido direcionada para a melhoria do acesso à APS, pouca atenção foi dedicada à construção de forte credibilidade e reconhecimento da especialidade da APS e para garantir médicos de alta qualidade e bem qualificados. Ações para melhorar a incorporação acadêmica da especialidade MFC em programas de graduação e pós-graduação são necessárias através, por exemplo, do desenvolvimento de departamentos de medicina familiar e comunitária adicionais em escolas médicas. Para garantir médicos de APS de alta qualidade e garantir sua aptidão para exercer a profissão em toda a sua carreira, existem grandes oportunidades para tornar o treinamento de especialidade em MFC obrigatório para todos os médicos que desejam praticar APS e para implementar requisitos mais rígidos em torno da educação médica contínua e recertificação.

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