6. A transformação digital da atenção primária à saúde no Brasil

A transformação digital da atenção à saúde no Brasil está bem encaminhada, impulsionada por estratégia mais ampla de transformação digital do setor público. Há algum tempo, o Governo do Brasil vem aumentando o uso de ferramentas e dados digitais para tornar suas instituições públicas mais eficientes, mais transparentes e mais receptivas às demandas dos cidadãos e das empresas (OCDE, 2018[1]). Governança clara e foco na conectividade, interoperabilidade, dados governamentais abertos e prestação de serviços voltados para o cidadão resultaram recentemente na pontuação do Brasil acima da média da OCDE no Índice de Governo Digital de 2019 (OCDE, 2020[2]).

O Brasil fez avanços significativos no que diz respeito à construção de base para a APS digital, desde estratégias em vários níveis de governo até investimentos essenciais em redes, dados, interoperabilidade e habilidades. No entanto, o progresso em direção ao uso eficaz de tecnologias digitais na APS tem sido lento e fundamentalmente desigual. Os fatores contribuintes incluem fatores do lado da demanda e da oferta, mas também governança desarticulada e financiamento insuficiente e mal direcionado.

Este capítulo oferece visão geral das iniciativas e desenvolvimentos recentes na digitalização da APS no Brasil. Nas últimas décadas, o Brasil tem feito progresso impressionante em direção à transformação digital de seu setor público e de seus serviços de atenção à saúde, mas o progresso em direção ao uso efetivo de tecnologias digitais na APS tem sido lento e fundamentalmente desigual, conforme discutido na seção 6.2. Além disso, conforme mostrado na seção 6.3, milhões de brasileiros são excluídos digitalmente e há o risco de que transformação digital da APS só venha a agravar as divisões sociais existentes. O capítulo conclui com discussão na seção 6.4 de como o governo descentralizado do Brasil, juntamente com a demografia regional heterogênea do país, indicadores socioeconômicos e estruturas de governança, criam desafios para a digitalização da APS.

A criação do Comitê Gestor da Internet no Brasil (CGI.br) em 1995 para fornecer diretrizes estratégicas relacionadas ao uso e desenvolvimento da Internet no Brasil só pode ser considerada fundamental (OCDE, 2018[1]). O Comitê estabeleceu a base para um ecossistema entre os cidadãos, o setor privado e o setor público. Vinculado ao Comitê Gestor da Internet no Brasil, e subordinado ao Centro de Informações da Rede Brasileira (NIC.br), o Centro Regional de Estudos sobre o Desenvolvimento da Sociedade da Informação (Cetic.br) foi criado em 2005 para monitorar a adoção de informações e tecnologias de comunicação (TIC) no Brasil. Ela realiza sua Pesquisa de Domicílios da TIC anualmente desde 2005 e, desde 2013, também realiza a Pesquisa da TIC em Saúde com foco na infraestrutura, disponibilidade e uso de aplicativos baseados em TIC em unidades de atenção à saúde no Brasil. Essas pesquisas são inestimáveis e fornecem muitas das estatísticas e indicadores usados neste capítulo. Infelizmente, os resultados mais recentes são anteriores ao COVID-19 e, portanto, podem não refletir totalmente a situação atual.

Desde 1995, e especialmente nos últimos anos, o Brasil fez progresso impressionante em direção à transformação digital de seu setor público. Em 2019, mais de 500 serviços públicos, abrangendo 29 entidades diferentes, foram disponibilizados por meio de canais digitais, levando à economia anual relatada de US$ 66,9 milhões 1 (R$ 345 milhões) (gov.br, 2020[3]). De acordo com sua atual Estratégia de Governo Digital para 2020-22, o governo pretende oferecer todos os seus mais de 3.000 serviços públicos por meio de canais digitais até o final de 2022 (Diário Oficial da União, 2020[4]). Entre os planos de transformação digital existentes de 73 entidades públicas está a Estratégia Nacional de Saúde Digital do Brasil 2020-28 (Estratégia de Saúde para o Brasil para 2028 ou ESD28).

A ESD28 (2020[5]) baseia-se em mais de uma década de políticas para digitalizar a atenção à saúde e fazer melhor uso de dados de saúde, desde a Política Nacional de Informação e Informática em Saúde de 2004 (Política Nacional de Informação e Informática em Saúde ou PNIIS). Houve aceleração de esforços nos últimos anos, com a publicação do PNIIS 2015, que está em revisão, a publicação em 2017 da Estratégia e-Saúde para o Brasil 2020 (Estratégia eSaúde para o Brasil 2020), e a publicação em 2020 do Plano de Ação, Monitoramento e Avaliação da Estratégia Nacional de Saúde Digital do Brasil (Plano de Ação, Monitoramento e Avaliação da Estratégia de Saúde Digital para o Brasil 2019-23). A ESD28 também está alinhada com o Plano Nacional de Saúde 2020-23 do Brasil-23 (Ministério da Saúde, 2020[6]).

As ações da ESD28 são construídas em torno de três eixos (Ministério da Saúde, 2020[5]). O primeiro eixo busca aproveitar os programas e iniciativas existentes para digitalizar a atenção à saúde no Brasil, incluindo a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), bem como os programas Conecte SUS e Informatiza APS (estes são descritos em mais detalhes abaixo). O segundo eixo procura desenvolver as condições necessárias (por exemplo, estruturas organizacionais, jurídicas, regulatórias e de governança) para estimular a colaboração eficaz na saúde digital. O terceiro e último eixo estabelecerá fórum conceitual, normativo, educacional e tecnológico (o chamado Espaço de Colaboração) para operacionalizar a colaboração. O treinamento e desenvolvimento de capacidades para os profissionais de saúde é prioridade-chave na implementação da ESD28.

O plano de ação ESD28 tem sete prioridades (Ministério da Saúde, 2020[5]): 1) governança e liderança, 2) digitalização dos três níveis (primário, secundário e terciário) de prestação de atenção à saúde, 3) apoio à melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, 4) o paciente como protagonista, 5) formação de recursos humanos, 6) ambiente de interconectividade, e 7) ecossistema de inovação. A ESD28 também identifica os principais agentes e partes interessadas, estabelecendo cinco tipos de participação (liderança, parceria, patrocínio, contribuição, engajamento) que são esperados de cada ator para cada ponto de ação (ver Quadro6.1).

A importância de conectar e digitalizar as práticas de APS é clara e o valor agregado potencial seria muito significativo (ver Quadro6.2). A saúde digital pode ajudar a APS a ser o primeiro ponto de contato com os pacientes, coordenar encaminhamentos e acompanhamento para atendimento secundário e terciário, e monitorar e acompanhar os riscos e condições de saúde da comunidade e da população (Castle-Clarke and Imison, 2016[7]). A pandemia de COVID-19 deixou claro que há enormes benefícios em digitalizar e conectar instalações e serviços de atenção à saúde.

Os benefícios potenciais de uma transformação digital da APS também são claros no contexto do Plano Nacional de Saúde 2020-23 (Ministério da Saúde, 2020[6]). Entre seus objetivos estão promover a expansão e efetividade dos serviços de APS de forma integrada e planejada, garantir o acesso a serviços de APS de qualidade para todos e reduzir os riscos à saúde da população por meio da prevenção, vigilância epidemiológica e promoção da saúde.

O Brasil tem longa história de desenvolvimento, implementação e uso de sistemas de informação em saúde (Ministério da Saúde, 2017[10]). Em 2017, o governo lançou concurso público, o Programa de Informatização de Unidades Básicas de Saúde, para apoiar as unidades de APS do país no uso de sistemas de registro eletrônico de saúde (RES), melhorando a conectividade, adquirindo equipamentos de TIC e fornecendo suporte técnico e treinamento de profissionais de saúde (OCDE, 2020[11]). Devido às preocupações do Tribunal de Contas da União quanto à viabilidade de lançamento nacional, o programa foi substituído pelo Conecte SUS. O Conecte SUS busca reunir todas as informações de saúde de qualquer cidadão em uma grande rede de dados que pode ser usada para melhorar continuamente a atenção à saúde e a tomada de decisões. O programa Conecte SUS depende de dois elementos essenciais: o RNDS e o Programa de Informatização da Unidade Básica de Saúde atualizado (Programa de Apoio à Informatização e Qualificação dos Dados da Atenção Primária à Saúde ou Informatiza APS).

Por meio do programa Conecte SUS, e como parte do programa Previne Brasil, o programa Informatiza APS fornece recursos federais (entre US$ 330 ou R$ 1.700 e US$ 388 ou R$ 2.000 por mês) para equipes de saúde da família que podem coletar e enviar dados de sistemas de registro eletrônico de saúde (RES) (Harzheim et al., 2020[12]). O programa inclui a oferta de treinamento em TIC e análise de dados para funcionários públicos em secretarias municipais de saúde (CGI.br, 2020[13]). O treinamento é organizado em parceria pelo Ministério da Saúde e pela Universidade do Rio Grande do Sul. São 60 horas de treinamento ministradas por meio de Centros de Telessaúde. Para se qualificar ao apoio da Informatiza APS, as equipes de saúde da família precisam já ter feito investimentos em tecnologias digitais, ter um sistema de RES em funcionamento e poder compartilhar dados por meio do Sistema de Informação em Saúde da APS (Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica ou SISAB). As equipas elegíveis podem utilizar os fundos da Informatiza APS para adquirir software ou hardware, pagar a ligação à Internet na UBS, contratar serviços de TIC, entre outros.

Um dos principais requisitos de elegibilidade do programa Informatiza APS é que as unidades de saúde da família já devem estar usando tecnologias digitais. No entanto, o Conecte SUS executou projeto piloto no estado de Alagoas entre outubro de 2019 e junho de 2020 que incluiu incentivo financeiro adicional para unidades de APS que ainda não puderam se digitalizar (Ministério da Saúde, 2020[14]). O piloto de Alagoas forneceu montante global entre US$ 1.649 (R$ 8.500) e US$1.940 (R$ 10.000) para cada município de Alagoas para cada unidade de APS ainda não digitalizada (mais de US$ 1,07 milhão ou R$ 5,5 milhões foram desembolsados a 97 municípios). Diante da pandemia de COVID-19, o Ministério da Saúde instituiu incentivo com prazo-limite de US$ 5.268 (R$ 27.157) a ser pago aos municípios e estados para cada equipe de saúde que ainda não foi digitalizada (ver Quadro6.3). O Ministério da Saúde também colabora com o Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovação e Comunicações, com apoio da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), para fornecer conectividade à Internet para 16 mil unidades de APS (CGI.br, 2020[13]).

Um elemento-chave do Conecte SUS com foco específico na APS é a estratégia e-SUS APS, também conhecida como e-SUS AB para Atenção Básica, que busca modernizar a APS por meio do uso de sistemas de informação em saúde, para melhor gestão saúde e cuidados individuais, otimizar a coleta de dados e melhorar as informações em saúde (Ministério da Saúde, 2020[6]). A estratégia é baseada em dois sistemas de coleta de dados subjacentes: o sistema simplificado de coleta de dados (Coleta de Dados Simplificada) e o sistema RES (Prontuário Eletrônico do Cidadão ou PEC). Cerca de 56% das unidades de saúde da família digitalizadas utilizam o PEC, enquanto outras utilizam sistemas RES de terceiros (Ministério da Saúde, 2020[14]).

O Departamento de Informática do SUS (normalmente denominado DATASUS) também disponibilizou vários outros aplicativos para cidadãos, profissionais de primeira linha e gestores de atenção à saúde (CGI.br, 2020[13]). Estes incluem: MedSUS, aplicativo que lista todos os medicamentos aprovados para uso no SUS; e-Gestor AB, plataforma que combina vários sistemas de informação de APS para facilitar o planejamento e a prestação de serviços de saúde; e o aplicativo Conecte SUS Cidadão, que se baseia em versão anterior chamada Meu digiSUS, que permite aos cidadãos acessar seus dados pessoais e clínicos coletados de vários registros nacionais, bem como acessar informações úteis, como onde estão os estabelecimentos de atenção à saúde e farmácias mais próximos. Existem também versões do Conecte SUS para profissionais de saúde da linha de frente (Conecte SUS Profissional) e também para gestores.

Outro sistema interessante é o DigiSUS Gestor Módulo Planejamento (DGMP), ferramenta disponibilizada aos estados, Distrito Federal e municípios em maio de 2019. O DGMP permite aos gestores locais cadastrar metas de saúde da população, planos anuais, produzir e enviar relatórios ao Conselho Nacional de Saúde, bem como produzir relatórios anuais. O Ministério da Saúde também disponibiliza uma Interface de Programação de Aplicativo, ou API, que permite que diferentes plataformas de software utilizadas por estabelecimentos de atenção à saúde integrem seus sistemas RES com o RNDS, bem como utilizem soluções de blockchain.

Os municípios também estão oferecendo cada vez mais serviços digitais aos cidadãos (CGI.br, 2020[13]). Por exemplo, a prefeitura de São Paulo desenvolveu aplicativo denominado Agenda Fácil que permite aos pacientes agendar, confirmar e cancelar consultas e exames nas unidades de APS do município. De acordo com a última Pesquisa de Governo Eletrônico da TIC (2020[15]), 25% das prefeituras brasileiras permitem que os pacientes marquem consultas online e, em alguns casos, para consulta através da Internet.

Startups em telemedicina também estão se tornando cada vez mais relevantes. A Brasil Telemedicina, fundada em 2010, oferece atendimento médico online. Produz cerca de 60.000 relatórios por mês e tem clientes em mais de 700 cidades brasileiras (Brasil Telemedicina, 2020[16]). Outra startup, a Telelaudo, oferece serviços de telerradiologia 24 horas por dia, 7 dias por semana, e emprega 120 radiologistas, já tendo fornecido mais de 4,7 milhões de relatórios a mais de 450 hospitais (Telelaudo, 2021[17]).

Das 40.880 unidades de APS (do total de 43.200) que responderam à Pesquisa de Saúde da TIC (2020[13]), estima-se que 3.600 não tinham computadores e 7.200 não estavam conectadas à Internet. As velocidades de conexão à Internet em instalações de APS aumentaram de 2018 para 2019, mas apenas 17% das unidades de APS tinham velocidades acima de 10 Mbps (CGI.br, 2020[13]). Em todas as instalações de atenção à saúde, apenas 20% das instalações públicas tinham velocidades acima de 10 Mbps, em comparação com 60% das instalações privadas. A Comissão Federal de Comunicações dos Estados Unidos (FCC) recomenda velocidade mínima de 10 Mbps para uma pequena clínica com dois a quatro médicos (ONC, 2019[19]). Velocidades abaixo de 4 Mbps não são recomendadas se os consultórios quiserem fazer uso simultâneo de sistemas RES e consultas de vídeo de alta qualidade, sem mencionar o monitoramento remoto do paciente. Como muitas instalações públicas de APS são pequenas, essas instalações não contratam conexões de banda larga por conta própria, mas, ao contrário, são adquiridas por secretários de saúde municipais e estaduais. Esse pode ser o motivo pelo qual quase metade (46%) dos gestores em unidades de saúde pública não conhece a velocidade de suas conexões de banda larga (CGI.br, 2020[13]).

Embora os gerentes de atenção à saúde cada vez mais entendam que seus equipamentos de TIC e conexões de Internet estão atualizados e adequados, há diferenças marcantes entre as percepções dos gerentes em unidades de saúde públicas e privadas (CGI.br, 2020[13]). A maioria (68%) dos gestores de estabelecimentos privados considera seus equipamentos de TIC novos e atualizados, em comparação com apenas 36% dos gestores em estabelecimentos públicos e 40% dos gestores em unidades de APS. Da mesma forma, 67% dos gestores em estabelecimentos privados consideraram sua conexão à Internet adequada para suas necessidades, em comparação com apenas 31% dos gestores em estabelecimentos públicos de atenção à saúde e 32% em unidades de APS. Esses mesmos padrões são observados entre os trabalhadores da linha de frente, como médicos e enfermeiras. Em instalações públicas e privadas, os gerentes em cidades não capitais eram menos propensos do que os gerentes nas capitais a considerar que seus equipamentos de TIC e conexões de Internet estavam atualizados e apropriados.

Apenas 14% dos estabelecimentos públicos de atenção à saúde (desde grandes instituições com mais de 50 leitos até práticas de APS menores) tinham departamento de TIC, em comparação com 38% dos estabelecimentos privados (CGI.br, 2020[13]). Entre as unidades de APS, 10% tinham equipes internas de TIC. A parcela de estabelecimentos públicos (16%) com política de segurança da informação foi significativamente menor do que a parcela de estabelecimentos privados com tal política (44%). Entre as unidades de APS, 15% tinham uma política de segurança da informação em vigor. Cerca de 14% dos estabelecimentos públicos adotaram ferramentas de proteção e prevenção contra perda de dados, em comparação com 29% dos estabelecimentos privados. O uso de ferramentas de segurança da informação nas unidades de APS foi especialmente subdesenvolvido, com apenas 40% das instalações possuindo firewall, apenas 27% com bancos de dados criptografados e 16% com ferramentas de prevenção contra perda de dados. Quase um terço das unidades de APS não tinha acesso protegido por senha aos sistemas eletrônicos.

Em 2019, estima-se que 82% de todas as unidades de atenção à saúde e 78% das unidades de APS tinham sistemas RES (CGI.br, 2020[13]). Cerca de 18.000 estabelecimentos de atenção à saúde (ou 18% de todos os estabelecimentos) não tinham um sistema RES, 12.000 dos quais eram estabelecimentos públicos. Segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), 62% das equipes de saúde da família foram digitalizadas (utilizando a mesma definição da Informatiza APS), restando quase 20.000 equipes não digitalizadas (Ministério da Saúde, 2020[14]).

A adoção de sistemas RES foi maior nas regiões Sul e Sudeste (em 90% e 83% das instalações nessas regiões, respectivamente) em comparação com as regiões Nordeste e Norte (77% e 74%, respectivamente). As instalações em cidades não capitais ficaram atrás daquelas em cidades capitais no uso de sistemas RES (79% das instalações não capitais em comparação com 92% das instalações nas capitais). Quase um em cada três estabelecimentos públicos e 25% de todas as unidades de APS ainda mantinham os registros clínicos e os dados dos pacientes apenas em papel, em comparação com um em cada dez estabelecimentos privados. Em particular, enquanto a maioria dos médicos em instalações públicas usa prescrição eletrônica, 71% dos médicos assinaram suas prescrições manualmente, em vez de eletronicamente. Entre 2016 e 2019, o número de unidades de APS com sistemas RES aumentou de 13.375 para 21.557, um aumento de 61% em três anos (Ministério da Saúde, 2020[6]). No entanto, a evolução tem sido muito desigual nas regiões do Brasil (ver Imagem 6.1).

Muitas das populações indígenas do Brasil estão baseadas nas regiões Norte e Nordeste, onde a digitalização está menos avançada. Crianças indígenas menores de um ano apresentam menores taxas de utilização de consultas médicas para acompanhamento de seu crescimento e desenvolvimento (Ministério da Saúde, 2020[6]). Também há desigualdades significativas nas taxas de vacinação contra febre amarela nos estados brasileiros onde a vacinação é recomendada, variando, em 2018, de 21,8% em Sergipe a 100% no Distrito Federal e Roraima (média nacional para todos os estados onde a vacinação é recomendada é 64,1%).

As ferramentas digitais podem ajudar a lidar com essas desigualdades, mas a infraestrutura subjacente precisa estar pronta. Infelizmente, a taxa de digitalização das unidades de APS nos estados brasileiros parece ser inversamente proporcional às desigualdades no estado de saúde e nas necessidades. A parcela de internações hospitalares devido a condições tratáveis na APS é maior em regiões com menor uso de sistemas RES nas unidades de APS: as regiões Norte e Nordeste. A APS digital pode ajudar a reduzir as internações desnecessárias por meio, por exemplo, de melhor prevenção, triagem e monitoramento de condições que são tratáveis na APS (ver Quadro6.2), mas isso não pode acontecer se os capacitadores necessários de infraestrutura a software e habilidades não estiverem disponíveis.

Embora a maioria das unidades de atenção à saúde tivesse um sistema RES, as informações e os dados contidos nesses sistemas nem sempre eram completos, limitando os benefícios potenciais. As capacidades de apoio à decisão, especificamente, eram baixas, com apenas cerca de um quinto das unidades de saúde (incluindo grandes unidades de internação com mais de 50 leitos, bem como unidades menores de APS) com sistemas RES que permitem, por exemplo, alertas de alergia a medicamentos e dosagem de drogas (CGI.br, 2020[13]). Apenas cerca de um terço das instalações eram capazes de enviar e receber relatórios de alta ou informações clínicas (ibid.).

Desde 2018, a TIC referente à Pesquisa sobre Saúde coleta dados sobre quantas unidades de atenção à saúde têm sistemas eletrônicos para enviar ou receber dados diretamente de sistemas eletrônicos em outras unidades de atenção à saúde (sejam clínicas de APS ou hospitais). Tanto em 2018 quanto em 2019, a proporção de unidades de atenção à saúde que tinham sistemas para trocar informações foi de 19%, sugerindo que a interoperabilidade e a troca de dados permanecem limitadas no Brasil (CGI.br, 2020[13]). Essa é uma barreira séria para a APS eficaz, limitando muito a continuidade e a coordenação do cuidado.

Cerca de um em cada cinco estabelecimentos públicos de atenção à saúde e unidades de APS oferecem serviços digitais diretamente aos pacientes (CGI.br, 2020[13]). Os serviços digitais incluem agendamento de consultas (23% das unidades de APS), exames (20% das unidades) e acesso aos resultados online (22% das unidades). Cerca de um em cada dez permite que os pacientes acessem seus registros de saúde online e 7% das unidades de APS permitem a comunicação com profissionais de saúde.

A telessaúde já está em uso no Brasil há algum tempo, especialmente em áreas remotas como a Amazônia (Santos et al., 2016[20]). No resto do país, porém, seu uso tem sido muito desigual. Cerca de um quinto dos estabelecimentos de atenção à saúde oferecem serviços de aprendizagem remota (ou e-learning) (CGI.br, 2020[13]): educação continuada para profissionais de atenção à saúde por meio de videoconferência. A participação das unidades de APS com ensino a distância é maior, chegando a 39%. Esse é o uso mais frequente da telessaúde, com outras aplicações, como teleconsultas em tempo real e monitoramento remoto, tendo menores taxas de adoção. Dito isso, as unidades de APS utilizam mais a telessaúde do que a média das unidades de atenção à saúde no Brasil, com 35% oferecendo teleconsultas e 25% telediagnóstico. Por exemplo, o monitoramento remoto foi implementado em menos de uma em cada dez instalações.

Ao contrário do uso de RES e da Internet, são os estabelecimentos públicos de atenção à saúde os mais ativos nas redes de telessaúde, com praticamente nenhuma participação entre os provedores privados (CGI.br, 2020[13]). Entre os estabelecimentos públicos, 32% afirmam fazer parte de redes estaduais de telessaúde, 19% afirmam fazer parte do Programa Nacional telessaúde Brasil Redes e 11% afirmam participar da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE). Entre as unidades de APS, as participações foram de 40%, 23% e 14% para as redes estaduais, Programa Rede Brasil Telessaúde e RUTE, respectivamente. Apesar desses números animadores, 47% de todos os estabelecimentos públicos de atenção à saúde não fazem parte de nenhuma rede de telessaúde.

O Programa Rede Brasil Telessaúde busca ampliar e melhorar a oferta de assistência à atenção à saúde, principalmente por meio da APS. O programa disponibiliza aos profissionais de atenção à saúde que integram a rede teleconsultas síncronas (tempo real) e assíncronas, telediagnósticos, segundas opiniões e teleaprendizagem (Ministério da Saúde, 2020[6]). Em 2015, foi criado o SMART (Sistema de Monitoramento e Avaliação de Resultados do Programa Telessaúde) para monitorar o uso dos serviços de telessaúde no Brasil. De 2016 a julho de 2019, pouco menos de 3,5 milhões de serviços de telessaúde (de teleconsultas a sessões de teleaprendizagem) foram registrados pela SMART. Destes, 50% ocorreram na região Sudeste e 36% na região Sul. Apenas 1% das atividades ocorreram na região Norte. Dos 26 estados brasileiros, apenas 18 possuem centros de telessaúde participantes da rede.

Poucos profissionais de atenção à saúde participaram de cursos de treinamento da TIC em 2019, de acordo com a última Pesquisa de Saúde da TIC (2020[13]). Cerca de 36% dos enfermeiros e 30% dos médicos relataram ter concluído cursos de capacitação em informática em saúde, 8% dos enfermeiros e 6% dos médicos participaram de cursos de especialização e apenas 1% dos enfermeiros e 2% dos médicos se inscreveram para o mestrado ou doutorado em informática em saúde.

Notavelmente, cerca de 60% dos enfermeiros e 43% dos médicos não notaram nenhuma carga de trabalho adicionada ou reduzida como consequência do uso de computadores e da Internet (CGI.br, 2020[13]). Os enfermeiros foram menos propensos do que os médicos a dizer que o uso do computador e da Internet diminuiu sua carga de trabalho (17% dos enfermeiros em comparação com 33% dos médicos). De forma mais ampla, os profissionais de atenção à saúde têm visões extremamente positivas sobre o uso de sistemas eletrônicos em suas instalações. Cerca de 90% dos médicos e enfermeiros consideraram que a implementação de sistemas eletrônicos melhorou a eficiência do trabalho em equipe. Mais de 80% concordaram que o uso de sistemas eletrônicos resultou em maior qualidade de atendimento, bem como maior eficiência nos serviços.

A verdadeira transformação digital da APS no Brasil não acontecerá sem alguns fundamentos básicos. Esses habilitadores básicos - individualmente necessários, embora não suficientes - incluem conectividade com a Internet, hardware apropriado (por exemplo, computadores, tablets, servidores etc.), padrões e interoperabilidade para coleta e compartilhamento de dados, software (como sistemas RES), segurança de TIC e, crucialmente, treinamento adequado do pessoal clínico e administrativo, inclusive por meio do gerenciamento de mudanças. Todos esses elementos exigem investimentos e recursos de diferentes níveis de governo, desde o governo federal até os municípios e equipes de saúde da família.

O fornecimento adequado de eletricidade e a conectividade com a Internet são vitais. Conforme discutido, número significativo de unidades de APS não tem conexão com a Internet e a maioria tem velocidades que são provavelmente insuficientes para fazer uso simultâneo de sistemas RES, consultas de vídeo de alta qualidade e monitoramento remoto de pacientes. Entre as principais barreiras à digitalização relatadas por 12 municípios no contexto do recente projeto piloto em Alagoas estavam o fornecimento de energia elétrica não confiável e a falta de banda larga suficientemente rápida (Ministério da Saúde, 2020[14]). Em alguns casos, não havia fornecedores de banda larga (ibid.). Um estudo de 2018 com 91 fornecedores de eletricidade atendendo 81 milhões de residências, descobriu que a qualidade do fornecimento varia entre as regiões, com cidadãos em localidades remotas, como o Amazonas, tendo eletricidade significativamente menos estável do que alguém que vive em São Paulo (Idec, 2018[21]).

A geografia do Brasil (quase oito vezes o tamanho da França e da Espanha juntas) e a população esparsamente distribuída são certamente um desafio para a conectividade inclusiva (OCDE, 2020[22]). A Estratégia Brasileira para a Transformação Digital (E-Digital), juntamente com o programa Brasil Conectado, foram fundamentais na expansão da conectividade de banda larga (OCDE, 2020[11]). Ainda assim, as metas de conectividade se concentraram exclusivamente nas escolas e não fizeram menção explícita de velocidades de conexão concretas ou confiabilidade. O Brasil poderia explorar como as cooperativas rurais podem ajudar a trazer fornecimento estável de eletricidade e banda larga acessível, como feito na Dakota do Norte, e aproveitar os esforços do setor privado para conectar as populações rurais no Peru (ver Quadro6.4).

Municípios remotos e rurais enfrentam barreiras significativas para conectividade confiável e rápida, bem como fornecimento de energia estável. Esses locais geralmente têm recursos mais limitados, mas enfrentam custos mais altos de fornecedores de banda larga do que grandes municípios com melhores recursos em áreas urbanas. Parcerias entre o Ministério da Saúde, Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação e Ministério da Defesa para conectar unidades de APS, principalmente em localidades remotas, são fundamentais. É importante avaliar o impacto dessas iniciativas. Por exemplo, o já citado programa da RNP que visa a conectar 16 mil unidades básicas de saúde está limitado a 12 meses e não parece estabelecer metas concretas em termos de velocidade ou confiabilidade de conexão. Sem conectividade adequada com a Internet, as regiões mais carentes e remotas do Brasil ficarão ainda mais para trás, com uma transformação digital em nível nacional agravando em vez de reduzir as desigualdades regionais existentes.

O projeto piloto Conecte SUS em Alagoas forneceu aos municípios até US$ 1.940 (R$ 10.000) por unidade de APS não conectada (Ministério da Saúde, 2020[14]). Apesar disso, no período em avaliação, a digitalização em Alagoas ficou aquém da média da região Nordeste, bem como da média brasileira geral (ibid.). Não há dúvida de que o apoio financeiro é necessário para ajudar as unidades de APS e os municípios a adquirirem produtos e serviços essenciais de TIC. Ainda assim, os resultados em Alagoas mostram que o apoio financeiro por si só não é suficiente. Uma das barreiras para a digitalização relatadas pelos 12 municípios de Alagoas foi a falta de equipe de implementação (Ministério da Saúde, 2020[14]).

Não são apenas as habilidades digitais entre os profissionais de atenção à saúde que importam, mas também as habilidades, o tempo e a apropriação necessários para impulsionar a digitalização das unidades de APS. O piloto de Alagoas planejava realizar oficinas de capacitação em três regiões do Estado, mas por conta do COVID-19 acabou realizando oficinas em apenas uma região. Essa região (a 1ª Região de Saúde de Alagoas) foi responsável por metade do aumento total da digitalização durante o piloto. O workshop capacitou profissionais de 19 municípios na instalação e utilização do sistema e-SUS AB RES (PEC) e demais softwares e-SUS, além de capacitar os profissionais presentes sobre como eles próprios poderiam treinar seus colegas. Outra atividade importante no workshop foi estabelecer o cronograma e as responsabilidades para a implementação do sistema RES. Embora existam outras razões para o sucesso da 1ª Região de Saúde de Alagoas, como o elevado grau de urbanização, é provável que a oficina de capacitação tenha tido impacto positivo.

Não são apenas os profissionais de atenção à saúde, mas também, de maneira crucial, os gestores que lideram a digitalização dos serviços de saúde. Na Inglaterra, desde 2017, a NHS Digital Academy vem treinando líderes clínicos e de tecnologia da informação para apoiar a transformação digital do Serviço Nacional de Saúde (em inglês, National Health Service ou NHS). A Academia é ministrada por meio de parceria entre o Imperial College London, a University of Edinburgh e a Harvard Medical School (Socha-Dietrich, 2021[25]). Seu principal programa de Liderança em Saúde Digital combina conteúdo em liderança e gestão de mudança, informática em saúde e análise de dados, sistemas de saúde e design centrado no usuário, bem como informática para o cidadão, entre outros assuntos. No Brasil, a implementação do Programa Educacional em Saúde Digital é um passo na direção correta. O programa foi instituído em 2020 pela Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde em parceria com a Universidade Federal de Goiás. Em 2021, o programa inclui a especialização em saúde digital, tanto para trabalhadores da área de saúde quanto para administradores nos níveis estaduais e municipais.

Conforme mencionado, o sistema RES está no centro do APS digital. É impossível enviar alertas de vacinação, sugerir terapias com base em registros clínicos e prever resultados clínicos quando os registros do paciente não estão digitalizados. Como visto, a grande maioria das unidades de atenção à saúde, especialmente as práticas menores de APS, não têm suporte à decisão e recursos de troca de informações dentro de seus sistemas RES. No entanto, o Brasil demonstrou ser capaz de fazer progressos rápidos. Em apenas três anos (2016-19), a proporção de unidades públicas de atenção à saúde com sistemas RES capazes de (CGI.br, 2020[13]): listar todos os resultados laboratoriais de um paciente aumentou de 17% para 41%; a listagem de todos os pacientes que usam um fármaco específico passou de 18% para 40%; a prescrição eletrônica de medicamentos aumentou de 29% para 51%. Essas são funcionalidades essenciais no apoio à APS, especialmente quando se estima que o objetivo de uma em cada cinco consultas médicas não é clínico, mas para solicitar prescrições e certificados (Mendes, 2011[26]; Marshall, Shah and Stokes-Lampard, 2018[27]). Vincular o financiamento da APS digital ao uso de funcionalidades específicas pode ser uma maneira poderosa de aumentar a adoção (mais sobre isso na seção 6.4.2).

Mesmo se o Brasil quebrasse todas as barreiras à conectividade e digitalização das unidades de APS, ainda persistiriam desigualdades significativas no uso de tecnologias e ferramentas digitais entre seus cidadãos. Embora o país tenha progredido muito nos últimos anos, milhões de brasileiros ainda estão excluídos digitalmente e, o que é pior, há associação clara entre as desigualdades digitais e sociais no país. Evidentemente, a APS digital não pode ser eficaz se as populações - especialmente as que mais precisam - não tiverem acesso aos serviços digitais.

De acordo com a mais recente Pesquisa de Domicílios TIC, em 2019, 50,7 milhões de domicílios brasileiros (ou 134 milhões de indivíduos) tinham acesso à Internet (correspondendo a 71% de todos os domicílios), um aumento de 5,2 milhões de domicílios conectados em relação a 2018 (CGI.br, 2020[29]). Os brasileiros estão mais conectados, mas também mais engajados digitalmente. Mais de dois em cada três utilizadores da Internet com 16 anos ou mais utilizaram serviços de governo eletrônico em 2019 (ibid.). Entre 2010 e 2019, a proporção de indivíduos que usam a Internet para procurar informações de saúde mais que dobrou, passando de cerca de 15% em 2010 para 40% em 2019 (ver Imagem 6.2). Apesar dessas melhorias claras, o país está classificado abaixo dos países da OCDE em indicadores de aceitação e uso digital, e as divisões digitais tendem a refletir divisões “analógicas” (OCDE, 2020[11]; BNDES, 2017[30]).

Existe associação clara entre desigualdades digitais e sociais no Brasil (Ver Imagem 6.3). Apesar de aumentos importantes na conectividade, quase 47 milhões de brasileiros não usaram a Internet em 2019 (CGI.br, 2020[29]). Entre os não usuários, a grande maioria tinha menor escolaridade (85%) e menor nível socioeconômico ou SES (95% pertenciam às classes C e DE2). Além disso, persistem disparidades regionais de uso. A diferença entre a proporção de domicílios conectados nas regiões Sudeste (75%) e Nordeste (65%) é de 10 pontos percentuais (ibid.). De acordo com a mais recente Pesquisa Domiciliar da TIC (2020[29]), cerca de 20 milhões de domicílios brasileiros não tinham acesso à Internet em 2019, sendo 6,4 milhões de domicílios da região Nordeste. Os domicílios com menor SES representavam a maioria dos domicílios sem acesso à Internet (13 milhões de domicílios das classes DE não tinham acesso em 2019). Em 2019, quase 35 milhões estavam desconectados nas áreas urbanas (23%) e 12 milhões nas áreas rurais (47%).

Conforme mencionado, em 2019, 40% dos usuários de Internet no Brasil buscavam informações sobre saúde ou serviços de atenção à saúde online (CGI.br, 2020[29]). A proporção de indivíduos que buscam informações sobre saúde na Internet foi menor entre aqueles com 60 anos ou mais, bem como nos grupos com menor SES (classes DE). Apenas 23% dos internautas pesquisaram ou usaram serviços públicos de saúde (CGI.br, 2020[29]).

Embora o Brasil tenha feito progresso significativo na implementação de serviços digitais do governo, certos grupos de indivíduos não estão aproveitando ao máximo. De acordo com a Pesquisa Domiciliar da TIC de 2019 (2020[29]), aqueles com menor probabilidade de usar serviços e-governamentais incluem pessoas com 60 anos e mais velhos (46% usam serviços e-governamentais em comparação com 75% de 25 a 34 anos), aqueles com níveis de educação mais baixos (46% daqueles com ensino fundamental em comparação com 87% daqueles com ensino superior), e aqueles de grupos com baixo SES (48% nas classes DE contra 88% na classe A).

É claro que a transformação digital da APS pode ter vários benefícios para populações e indivíduos, mas também há o risco de que as clivagens digitais aumentem as clivagens sociais, agravando as desigualdades existentes e aprofundando a exclusão social. Com as clivagens digitais tão claramente alinhadas com as desigualdades sociais no Brasil, existe sério risco de que uma transformação digital da APS venha a agravar as clivagens sociais existentes. Uma APS digital eficaz que alcance todos os brasileiros só é possível se todos os cidadãos não apenas estiverem conectados, mas também puderem dar as suas opiniões na concepção de serviços de APS digitais.

As políticas de inclusão digital do Brasil têm se concentrado em levar a Internet a áreas remotas e comunidades isoladas (OCDE, 2020[11]). É o caso do programa Governo Eletrônico - Serviço de Atendimento ao Cidadão ou GESAC), criado em 2002 para fornecer internet banda larga gratuita para telecentros, escolas, postos de atenção à saúde e também aldeias indígenas e socialmente comunidades vulneráveis (OCDE, 2018[1]). Outros programas3 incluem o Programa de Inclusão Digital, o Projeto Cidadão Conectado, o Projeto Um Computador por Aluno e o Programa Telecentros.BR (OCDE, 2018[1]). O programa Internet para Todos é a expansão mais recente do GESAC, com foco no subsídio de conexões de banda larga para mais de 30.000 localidades e distritos no Brasil sem conexão.

A criação de telecentros em todo o Brasil na década de 2000 foi uma das primeiras iniciativas em nível federal para promover a inclusão digital (CGI.br, 2020[31]). Telecentros são espaços públicos que disponibilizam computadores com conexão à Internet gratuita para acesso de todos, além de oficinas, cursos e treinamentos. De acordo com a mais recente Pesquisa dos Centros de Acesso Público de TIC 2019, que reúne informações sobre telecentros, 45% dos telecentros não estavam operacionais nos três meses anteriores à recolha de dados, sendo o motivo mais citado a falta de computadores e ligação à Internet, seguido de perto por falta de manutenção e recursos financeiros (CGI.br, 2020[31]). O número de telecentros em uso diminuiu em relação à Pesquisa anterior em 2013, uma possível razão é que o programa original do telecentro estipulava que após período inicial de cinco- anos de apoio do governo federal, o equipamento seria doado aos municípios (OCDE, 2020[11]).

Em 2015, o Tribunal de Contas da União revisou as políticas públicas relacionadas à inclusão digital, encontrando dificuldades na coordenação dos diferentes níveis de governo, estudos anteriores para informar e estruturar novas políticas e ações limitadas, e nenhum monitoramento sistemático e avaliação de programas (Tribunal de Contas da União, 2015[32]). Em 2018, o Escritório de Auditoria Federal chamou novamente a atenção para a falta de coordenação entre os governos federal, estadual e municipal, e apontou que muitos municípios não possuem telecentros (Tribunal de Contas da União, 2018[33]).

Muitas políticas e programas para promover a alfabetização digital e o uso de TICs se concentram nos jovens e nas escolas, que são inegavelmente importantes e levarão a melhorias na inclusão digital nas próximas décadas (OCDE, 2020[11]). No entanto, são os idosos que mais precisam e acessam a APS (Mendes et al., 2019[34]), e muito mais deve ser feito hoje para incluir os brasileiros mais velhos na transformação digital. Além de fortalecer o papel dos telecentros como provedores de treinamento, especialmente em áreas rurais e remotas, é importante desenvolver abordagem multicanal para a inclusão de grupos vulneráveis ​​com maior probabilidade de necessitar e acessar a APS. Tal abordagem não pode ignorar o papel crucial que os telefones celulares desempenham como meio de acesso à Internet para indivíduos mais velhos, bem como para aqueles de áreas rurais, aqueles com rendimentos mais baixos e aqueles com níveis de educação mais baixos (ver Imagem 6.4).

O acesso à banda larga móvel está por trás do rápido aumento do acesso à Internet entre a população brasileira (OCDE, 2020[11]). A dependência exclusiva da conectividade móvel pode impedir que alguns usuários acessem serviços mais sofisticados que exigem velocidades mais altas (por exemplo, teleconsultas em tempo real), seja porque essas velocidades não estão disponíveis ou os planos de dados são proibitivamente caros. O fato de o uso exclusivo de telefones celulares para acesso à Internet estar associado a grupos mais vulneráveis pode significar que os cidadãos que mais podem se beneficiar da APS digital também têm menos probabilidade de acessá-la. Por isso, é importante adotar estratégia dupla de desenvolvimento de novos canais para atingir esses grupos vulneráveis em plataformas móveis, associada a melhorias na conectividade de banda larga de alta velocidade e habilidades digitais, por exemplo, por meio da expansão de telecentros.

O uso de serviço de mensagens curtas (SMS) e aplicativos móveis para fornecer serviços governamentais já é realidade em muitos países, especialmente na Coreia, país que liderou o Índice de Governo Digital da OCDE 2019 e onde os cidadãos podem acessar serviços governamentais em seus telefones celulares. Nos Estados Unidos, o governo estabeleceu uma primeira estratégia móvel para garantir que os serviços governamentais sejam compatíveis com dispositivos móveis (United Nations, 2020[35]). Na Finlândia, o governo criou portal centralizado de loja one-stop multicanal que está vinculado a outros portais especializados, promovendo assim a equidade no acesso do cidadão aos serviços digitais do governo (ibid.).

Uma abordagem focada no usuário descreve as ações governamentais que permitem que os cidadãos e empresas indiquem e comuniquem suas próprias necessidades e, assim, conduzam a formulação de políticas governamentais e serviços públicos (OCDE, 2020[36]). Isso requer a mudança do foco centrado no governo para uma abordagem centrada no usuário que coloque as necessidades dos usuários no centro dos processos e serviços de transformação digital. Uma dificuldade comum em muitas iniciativas de saúde digital é que elas não conseguem se envolver adequadamente com profissionais de saúde e cidadãos, levando a produtos e serviços que não são relevantes para os usuários e não agregam valor (WHO and ITU, 2012[37])

As necessidades do usuário devem ser a base da transformação digital da APS. Desde o design e desenvolvimento do serviço até a implementação e monitoramento, o usuário deve estar presente durante todo o ciclo de vida (OCDE, 2020[36]). Ao longo do processo, deve haver oportunidades para feedback e até mesmo co-criação. O que é fundamental, especialmente no contexto brasileiro, é que uma abordagem focada no usuário que seja acessível e inclusiva é também uma abordagem que produz serviços mais acessíveis e inclusivos. Juntamente com a estratégia para aumentar a alfabetização digital entre os cidadãos, uma abordagem focada no usuário pode envolver os cidadãos que são mais vulneráveis e mais excluídos digitalmente. Na verdade, a abordagem de orçamento participativo agora amplamente utilizada é criação brasileira, implementada pela primeira vez na cidade de Porto Alegre (OCDE, 2019[38]). O orçamento participativo permite que os cidadãos opinem sobre como os orçamentos (geralmente locais) são formados e como o dinheiro público é gasto. Em Porto Alegre, amplamente vista como história de sucesso, milhares de pessoas expressaram suas preferências ao longo dos anos, afetando a forma como milhões de dólares foram gastos e, o que é mais importante - porque as minorias e grupos vulneráveis foram às vezes super-representados - transferindo dinheiro público para onde era mais necessário (Local Government Association, 2016[39]).

O governo do Brasil está dividido em 26 estados e o distrito federal, e bem mais de 5.000 municípios. Os municípios recebem o status de entes federados, no mesmo nível dos estados. Embora exista grande heterogeneidade na área geográfica e populacional, bem como nos indicadores sociais e econômicos, entre as jurisdições subnacionais, todos os municípios brasileiros gozam do mesmo estatuto jurídico (OCDE/UCLG, 2019[40]). Em 2015, 17 municípios tinham mais de 1 milhão de habitantes (22% da população). Cerca de 44% dos municípios tinham menos de 10 mil habitantes. O Brasil também possui 438 regiões de saúde, que são compostas por municípios, e também são muito heterogêneas em sua demografia, indicadores socioeconômicos e estruturas de governança (Ministério da Saúde, 2020[6]). A colaboração e a coordenação entre essas estruturas múltiplas são muito complexas, mas são cruciais para uma transformação digital bem-sucedida da APS.

A descentralização pode ter benefícios econômicos e administrativos, desde serviços que estão mais bem alinhados com as necessidades locais, a experimentação local mais inovadora, ao crescimento econômico impulsionado pela concorrência e responsabilidade nos serviços públicos (OCDE, 2019[38]). No entanto, também existem desafios. Algumas das desvantagens mais relevantes no contexto da transformação digital da APS no Brasil incluem responsabilidades sobrepostas, deseconomias de escala e falta de capacidades humanas e técnicas.

Uma transformação digital da APS não pode ocorrer sem arranjos de governança adequados, de liderança e coordenação a modelos e recursos institucionais (OCDE, 2020[2]). O Índice de Governo Digital da OCDE estabelece quatro facetas transversais que podem ser usadas para enquadrar o progresso em direção aos serviços públicos digitais, incluindo na APS (ver Quadro 6.7): abordagem estratégica com visão, objetivos, metas e ações claras; as ferramentas e alavancas de políticas específicas para conectar estratégias a ações de políticas; capacidade de implementação que transforma objetivos e estratégias em programas efetivos e concretos; e, finalmente, atividades de monitoramento para fazer balanço do progresso e feedback das estratégias.

A abordagem estratégica do Brasil é exemplar, consubstanciada na excelente e abrangente ESD28. No entanto, como outros países da OCDE, o Brasil tem sido melhor na adoção de estratégias do que na promoção e monitoramento de sua implementação. A ESD28 apresenta visão ambiciosa para a saúde digital no Brasil, mas será difícil de concretizar. Isto porque há riscos significativos, conforme identificado no Kit de Ferramentas de Estratégia de eSaúde Nacional da OMS / UIT (2012[37]), a saber: capacidade de recursos insuficiente e desequilibrada geograficamente, financiamento escasso, foco de implementação muito amplo e indisponibilidade da infraestrutura necessária (este último já foi discutido nas seções anteriores). A essas barreiras, pode-se acrescentar a falta de clareza na atribuição de responsabilidades entre os níveis de governo.

No Brasil, a divisão de responsabilidades não é clara em várias áreas, inclusive na atenção à saúde (OCDE, 2019[38]). Esse é frequentemente o caso em áreas de política que são “compartilhadas” entre os níveis de governo, como é o caso da atenção à saúde no Brasil. Isso pode resultar em duplicação, deslocamento de custos e ineficiências de escala. A Estratégia de eSaúde de 2017 do governo observou que as iniciativas para criar uma arquitetura nacional de eSaúde careciam de alinhamento e continuidade, levando à frustração, ceticismo de que tal programa pudesse funcionar e desmotivação no combate às barreiras inevitáveis (Ministério da Saúde, 2017[10]). Também foi mencionado que as estratégias e os investimentos vêm sendo tradicionalmente definidos e executados de forma isolada pelos governos federal, estadual e municipal. Apesar da existência de iniciativas de alta qualidade na digitalização da atenção à saúde, elas permaneceram como “ilhas de excelência” devido à falta de integração entre os níveis de governo (Ministério da Saúde, 2017[10]).

Os pequenos municípios, especialmente, enfrentam barreiras significativas à digitalização das unidades e equipas de APS. Como as responsabilidades são “compartilhadas”, os três níveis de governo são frequentemente dependentes uns dos outros para implementar as ações estabelecidas na ESD28. Isso pode levar a atrasos na adoção devido a bloqueios em diferentes níveis de governo (Andrade et al., 2019[41]). Os municípios são responsáveis ​​por muitas etapas importantes na digitalização da APS, desde a compra de equipamentos e software de TIC até a contratação de especialistas em TIC. Municípios menores podem ter capacidade limitada para gerenciar esses processos. Um exemplo é a exigência de renovação da contratação de serviços essenciais a cada cinco anos, o que tem sido apontado como entrave à expansão e manutenção da infraestrutura de TIC (Ministério da Saúde, 2017[10]). Não é incomum que municípios menores, e até mesmo maiores, não tenham nenhum planejamento de TIC de longo prazo (Veloso et al., 2011[42]).

Os compromissos financeiros também talvez não tenham sido tão ambiciosos quanto as agendas estabelecidas nas estratégias anteriores e na EDS28. Isso levou a uma situação em que alguns municípios são responsáveis pela digitalização dos serviços de APS, mas não possuem os recursos necessários para fazê-lo. Em outras palavras, são mandatos sem financiamento (OCDE, 2019[38]). Desde 2014, o Ministério da Saúde disponibiliza pagamento mensal de US$117 (R$603,38) para unidades de APS que buscam melhorar sua conectividade (Ministério da Saúde, n.d.[43]). A meta era conectar 12 mil unidades, mas apenas 8 mil haviam sido conectadas e apenas 4.800 estavam enviando dados ao Ministério da Saúde.

Mais recentemente, o programa Informatiza APS oferece apoio mensal de US$ 330 (R$ 1.700) a US$ 388 (R$ 2.000) para equipes de saúde da família que podem coletar e enviar dados para repositórios centrais. Um dos principais requisitos de elegibilidade do programa é que as unidades de saúde da família já devem estar usando tecnologias digitais. O projeto piloto no estado de Alagoas ampliou o apoio para incluir incentivo financeiro adicional para unidades de APS que ainda não puderam se digitalizar (montante fixo entre US$ 1.649 (R$ 8.500) e US$ 1.940 (R$ 10.000) a cada município de Alagoas para cada unidade de APS ainda não digitalizada). Como este ainda é um piloto, esta forma de suporte de pré-digitalização ainda não está disponível para todos os municípios. Diante da pandemia de COVID-19, o Ministério da Saúde instituiu incentivo com prazo-limite de US$ 5.268 (R$ 27.157) a ser pago aos municípios e estados para cada equipe de saúde que ainda não foi digitalizada, mas ainda é muito cedo para saber qual o impacto que isso teve sobre o número de unidades de APS sem computadores e acesso à Internet.

Determinar qual nível de governo deve assumir qual responsabilidade relacionada à digitalização é um desafio, mas também é de extrema importância. A atribuição clara de responsabilidades é crucial para a prestação de contas, monitoramento e eficácia do investimento (OCDE, 2019[38]). Particularmente com responsabilidades compartilhadas, como é o caso da atenção à saúde no Brasil, a clareza é ainda mais importante, para que todas as partes entendam mutuamente quais são suas responsabilidades individuais. É importante evitar vários mecanismos de coordenação sem papel claro nos processos de tomada de decisão (OCDE, 2019[38]). Finalmente, é vital desenvolver a capacidade necessária para cumprir os mandatos. Isso significa alinhar o financiamento com as responsabilidades funcionais para evitar mandatos não financiados, mas também encorajar o compartilhamento das melhores práticas e conhecimento especializado entre as jurisdições, tornando a experiência disponível para todos os níveis, independentemente do tamanho (OCDE, 2019[38]).

Uma grande barreira para a APS digital no Brasil é a capacidade humana e técnica dos municípios. Ter mais de 5.500 municípios adquirindo produtos e serviços de TIC para mais de 42.000 unidades de APS a cada cinco anos não é boa prática. Cerca de um em cada cinco municípios brasileiros tem menos de 5.000 habitantes e, ainda assim, são responsáveis pela contratação de especialistas em TIC e pela compra de produtos e serviços de TIC, de hardware e software, conectividade e cibersegurança. Frequentemente, os municípios não têm fornecedores para escolher ou enfrentam custos proibitivamente altos. Como o projeto piloto em Alagoas demonstrou, os gestores municipais não têm capacidade para digitalizar, mesmo quando o financiamento é fornecido pelos governos federal e estadual (Ministério da Saúde, 2020[14]). Definir responsabilidades pela digitalização da APS em nível municipal para todo o Brasil provavelmente está levando a deseconomias de escala e criando desafios para pequenos municípios que não possuem as capacidades humanas e técnicas.

Em países da OCDE com pequenas unidades governamentais subnacionais, como os países nórdicos, França, República Eslovaca e Espanha, parcerias subnacionais, autoridades conjuntas e terceirização são frequentemente utilizadas para criar economias de escala (OCDE, 2019[38]). No contexto da saúde digital, especificamente, as autoridades regionais de saúde que reúnem jurisdições menores e fornecem serviços compartilhados a todos os membros são uma forma de obter economias de escala e experiência valiosa. Por exemplo, na Nova Zelândia, organizações primárias de saúde ou PHOs, especialmente PHOs maiores como o ProCare (que atende 800.000 pacientes na grande Auckland), oferecem aos seus consultórios membros serviço centralizado de recursos humanos, gerenciamento de prática e serviço de compras (Varsamis, 2019[44]).

Estabelecido em 2005, o inglês NHS Shared Business Services (SBS) fornece mistura de finanças e contabilidade, compras, serviços de inovação digital, serviços de emprego, serviços de inovação e tecnologia e gerenciamento de mudanças para centenas de organizações do NHS (NHS Shared Business Services, 2020[45]). Por meio de parceria com o Royal Papworth Hospital NHS Foundation Trust, o NHS SBS desenvolveu sistema digital de reserva de pacientes que pode ser implementado em todas as organizações do NHS (ibid.). Também no Reino Unido, o programa NHS GP IT Futures criará novo ambiente para o fornecimento de sistemas de TIC clínicos para a prática geral, incluindo novo Catálogo de Compra Digital NHS on-line para encontrar sistemas e serviços de tecnologia de APS (NHS Digital, 2020[46]). Em Portugal, os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) são a central de compras e TIC do Ministério, prestando serviços partilhados nas áreas de compras e logística, serviços financeiros, recursos humanos e TIC. Recentemente, o SPMS adicionou novos sistemas eletrônicos de compra dinâmica para organizações do NHS para adquirir serviços de consultoria em blockchain, inteligência artificial, telemedicina e saúde móvel de provedores que foram certificados (SPMS, 2020[47]).

O Brasil poderia olhar para esses exemplos da Nova Zelândia, Inglaterra e Portugal para novo modelo de serviços compartilhados para APS digital. Dada a geografia, população e densidade populacional do Brasil, os serviços e responsabilidades compartilhados podem ser agregados no nível do governo federal, governos estaduais ou mesmo macrorregiões e regiões de saúde, dependendo do serviço específico considerado. Por exemplo, sistemas de compra dinâmicos podem ser implantados pelo governo federal, com base nas experiências da Coordenação-Geral de Tecnologia da Informação e Comunicações (CGTIC), que já planeja, coordena, supervisiona e orienta os investimentos em TIC para o governo federal. Para estados menores (como Roraima, Amapá e Acre), macrorregiões de saúde e regiões de saúde maiores poderiam então estabelecer agências de serviços compartilhados, fornecendo recursos humanos especializados, serviços de aquisição e gestão de APS digital aos municípios.

Existem três alavancas políticas importantes para realizar esta regionalização de competências para a APS digital:

  • Em primeiro lugar, é crucial que os padrões e a interoperabilidade continuem sendo responsabilidade federal central. Isso não significa que devam ser desenvolvidos apenas pelo governo federal, mas significa que estados e municípios devem participar desse processo, e não o liderar. Isso garantiria que, quaisquer que fossem os sistemas adquiridos por estados e municípios, a capacidade de compartilhar dados e a mobilidade dos pacientes continuaria possível em todo o Brasil.

  • Em segundo lugar, esses novos mandatos precisam ser adequadamente financiados e as responsabilidades claramente definidas. Isso garantiria que as novas agências de serviços compartilhados fossem capazes de executar suas responsabilidades e responsabilizar-se pelos resultados.

  • Em terceiro lugar, a liderança local, a participação da comunidade e a apropriação local permanecem essenciais (OCDE, 2019[38]). Um novo modelo de serviços compartilhados precisa ter a adesão e apropriação dos municípios e unidades de APS que deve servir.

A digitalização requer investimentos em infraestrutura e conectividade (por exemplo, banda larga de alta velocidade), em hardware (por exemplo, computadores), software (por exemplo, sistemas RES), recursos humanos especializados (especialistas em TIC), treinamento de usuários (por exemplo, alfabetização digital de profissionais e pacientes), e mais importante, embora muitas vezes negligenciada, mudança de gerenciamento e implementação. O Brasil tem investido significativamente em conectividade (por exemplo, GESAC) e software (por exemplo, e-SUS AB), bem como no fornecimento de suporte para hardware e treinamento (por exemplo, Informatiza APS). No entanto, como visto nas seções anteriores, número substancial de unidades e equipes de APS, bem como os cidadãos, permanecem desconectados e, portanto, incapazes de se beneficiar de uma transformação digital da APS. A visão definida na ESD28 e nas estratégias de saúde digital anteriores requer investimentos maiores e mais inteligentes, vinculando o apoio financeiro ao uso eficaz e equitativo.

A União Internacional de Telecomunicações estimou recentemente que conectar todos os brasileiros à Internet custaria US$ 11,1 bilhões (ITU, 2020[48]). O programa Conecte SUS do Brasil provavelmente envolverá investimentos totais de US$ 0,77-1,16 bilhões (R$ 4-6 bilhões) ao longo de cinco anos (OCDE, 2020[11]). Em 2019, de acordo com o Grupo Banco Mundial, o Brasil tinha uma população de 211 milhões e produto interno bruto (PIB) de US$ 1,84 trilhão. Em comparação, na Suécia, país que em 2019 tinha pouco mais de 10,2 milhões de habitantes e PIB de US$ 530 bilhões, as 21 regiões do país investem cerca de US$ 1,2 bilhão anualmente em TIC de atenção à saúde (U.S. Department of Commerce, 2020[49]). Apenas 1% das prescrições de medicamentos suecos são emitidas em formato de papel (ibid.).

Conforme discutido anteriormente, o Brasil instituiu incentivo excepcional para municípios e estados digitalizar unidades de APS, orçando mais de US$ 83,8 milhões (R$ 432 milhões) para 2020 (Diário Oficial da União, 2020[50]). Nos Estados Unidos, o Benefício de Banda Larga de Emergência da FCC é um programa de US$ 3,2 bilhões para apoiar as famílias que têm dificuldades em pagar pelo serviço de Internet durante a pandemia, oferecendo descontos mensais para o serviço de banda larga, bem como descontos para comprar equipamentos como laptops ou tablets, com descontos maiores em terras tribais (FCC, 2021[51]). O programa de telessaúde COVID-19 da FCC fornece US$ 200 milhões em apoio imediato a prestadores de atenção à saúde públicos e sem fins lucrativos que respondem à pandemia de COVID-19, financiando totalmente seus serviços de telecomunicações, serviços de informação e dispositivos necessários para fornecer serviços de cuidados críticos conectados (FCC, 2021[52]).

Embora seja um desafio comparar investimentos em diferentes geografias, populações e economias, é útil colocar compromissos financeiros entre países no contexto de suas estratégias de saúde digital. A ESD28 brasileiro estabelece agenda ambiciosa, incluindo marcos para a realização de certas capacidades (por exemplo, ePrescribing até dezembro de 2022). Analisar a ordem de magnitude dos investimentos em países que já alcançaram esses marcos é uma forma prática de avaliar se os investimentos atuais são suficientes. Por exemplo, no Reino Unido, fundo nacional de US$ 33,3 milhões (GBP 26 milhões) foi criado para ter todos os médicos, enfermeiras e outro pessoal clínico do NHS em sistemas e-rostering até 2021 (GOV.UK, 2021[53]). A e-rostering, que permite aos médicos selecionar os turnos digitalmente, proporcionando-lhes mais flexibilidade e horários de trabalho mais eficientes, é apenas um recurso.

Os investimentos também devem ser abrangentes em seu escopo. É comum que uma das etapas mais importantes na implementação de novas tecnologias - gerenciamento de mudanças e suporte para implementação - não seja adequadamente financiada (Varsamis, 2019[44]). Como o projeto piloto em Alagoas ilustra, é possível ter a adesão dos municípios, fornecer financiamento e ainda ter adoção limitada. Embora o suporte na forma de capacitação seja sem dúvida importante, ele pode precisar ser combinado com suporte financeiro para perda de produtividade e interrupção do serviço durante os períodos de mudança e adaptação (Bakhai et al., 2019[54]).

Não é apenas a magnitude dos investimentos que importa. As condições de acesso a esses recursos pelos beneficiários podem favorecer, ou dificultar, a adoção e o uso cotidiano das tecnologias digitais. Vincular o apoio financeiro ao uso de funcionalidades ou programas específicos pode ser uma forma de direcionar os investimentos e aumentar sua eficácia. O programa Informatiza APS já faz isso ao condicionar a elegibilidade para apoio financeiro ao reporte de dados ao SISAB, mas pode ir além. O programa Australiano de Incentivo a Prática (PIP - eHealth Incentive) incentiva a adoção de serviços digitais importantes, desde registros de pacientes a recursos de mensagens seguras (para se comunicar com os pacientes e outras clínicas), a ePrescribing, entre outros (Australian Government, 2016[55]).

Finalmente, embora uma transformação digital da APS tenha potencial enorme (ver Quadro6.2), há poucas evidências de alta qualidade em relação aos modelos recentes de APS com prioridade digital, como o que está sendo implementado no Reino Unido (Rodgers et al., 2019[56]). É importante que sejam disponibilizados recursos para o monitoramento e avaliação contínua da digitalização na APS no Brasil.

Nas últimas décadas, o Brasil tem feito progresso impressionante rumo à transformação digital de seu setor público e tem como objetivo oferecer todos os seus mais de 3.000 serviços públicos por meio de canais digitais até o final de 2022, como parte de sua Estratégia de Governo Digital 2020-22. O país fez avanços significativos também na construção de uma base para a APS digital, com sucessivas estratégias de saúde digital ambiciosas e abrangentes, juntamente com investimentos vitais em hardware, interoperabilidade e habilidades. No entanto, o progresso em direção ao uso eficaz de tecnologias digitais na APS tem sido lento e fundamentalmente desigual. Milhares de unidades de APS não têm computadores ou acesso à Internet. Apenas 17% das unidades de APS têm velocidades acima de 10 Mbps. Cerca de 18.000 estabelecimentos de atenção à saúde (ou 18% de todos os estabelecimentos) não têm um sistema RES. A pandemia de COVID-19 provavelmente acelerou a adoção de tecnologias digitais, mas seu verdadeiro impacto ainda não é claro.

Ao mesmo tempo, e apesar dos avanços significativos nos últimos anos, milhões de brasileiros ainda são excluídos digitalmente. Mais de dois em cada três usuários da Internet com 16 anos ou mais usaram serviços de governo eletrônico em 2019, e a proporção de indivíduos que usam a Internet para procurar informações de saúde mais do que dobrou entre 2010 e 2019. No entanto, quase 47 milhões de brasileiros não usaram a Internet em 2019. As divisões digitais também estão claramente associadas às desigualdades sociais, com os brasileiros mais velhos, aqueles de áreas rurais, aqueles com renda mais baixa e menor nível de escolaridade, todos menos propensos a usar a Internet e mais propensos a usar apenas telefones celulares. Existe, portanto, sério risco de que uma transformação digital da APS apenas venha a agravar as divisões sociais existentes.

Nesse contexto, o governo descentralizado do Brasil cria desafios para digitalizar a APS. Os 26 estados do país, um distrito federal, bem mais de 5.000 municípios (cerca de 44% dos quais tinham menos de 10.000 habitantes) e 438 regiões de saúde são muito heterogêneas em sua demografia, indicadores socioeconômicos e estruturas de governança. O município de Serra da Saudade, com cerca de 800 habitantes, tem as mesmas responsabilidades de gestão da digitalização da APS que o município de São Paulo, com mais de 12 milhões de habitantes. Existem riscos significativos para a estratégia ambiciosa do país para a saúde digital, incluindo capacidade de recursos insuficiente e desequilibrada geograficamente, financiamento escasso, foco de implementação muito amplo e indisponibilidade da infraestrutura necessária.

O Brasil estabeleceu base sólida para construir uma APS digital eficaz, equitativa e eficiente. Mas, para fazer isso, deve enfrentar três conjuntos de desafios interligados: digitalização de todas as unidades e equipes de APS; inclusão digital para todos os cidadãos brasileiros, especialmente os mais vulneráveis; e estrutura de governança adequada para uma transformação digital da APS, estabelecendo mandatos claros e bem financiados nos níveis certos de governo.

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Observações

← 1. Aqui e ao longo deste capítulo, uma taxa de câmbio de R$ 5,155/USD para o ano de 2020 de https://stats.oecd.org.

← 2. O Critério de Classificação Econômica Brasil de 2020 define seis classes (A, B1, B2, C1, C2, DE) de estratificação socioeconômica com base em um sistema de pontos que agrega dados de pesquisas sobre riqueza, condições de vida, educação e renda. A categoria A representa um status socioeconômico mais elevado.

← 3. Ver também Tabela 3.1. em (OCDE, 2020[11]).

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